升结肠肿瘤手术式的选择.pptx

升结肠肿瘤手术术式的选择 升结肠的解剖 结肠： 升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠 升结肠： 起于盲肠，终于横结肠 行于右髂窝内 全长约15cm 腹膜间位器官 毗邻： 右结肠旁沟 股外侧皮神经、腰动脉、髂腹下神经、髂腹股沟神经 右肾（右输尿管） 升结肠的解剖 血供： 回结肠动脉：盲肠、阑尾、回肠末端和升结肠下1/3 右结肠动脉：跨过右卵巢动静脉和右侧输尿管，与中结肠动脉吻合 中结肠动脉：近结肠右曲处分为左右两支，分别于左右结肠动脉吻合，可缺如 升结肠的解剖 升结肠的解剖 升结肠的解剖 淋巴回流：沿同名动脉排列，引流相应的淋巴液，注入肠系膜上淋巴结。肠系膜上下淋巴结汇合成肠干 手术治疗 N0 N1 N2 Tis 0 / / T1 I IIIA IIIC T2 I IIIA IIIC T3 IIA IIIB IIIC T4 IIB IIIB IIIC 当M=1时，为IV期 当M=0时 本病例为T4N2M0 手术治疗 A期：癌肿浸润深度限于肠壁内，无淋巴结转移 B期：癌肿侵犯浆膜层，或浆膜外组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移 C期：癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴转移 D期：癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除 手术治疗Dukes中国改良分期 A0期：病变局限于粘膜和粘膜肌层, 包括原位癌。 A1期：病变侵及粘膜下层。 A2期：病变侵犯肌层。 B期：癌肿侵犯浆膜层，或浆膜外组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移 C1期：癌附近淋巴结有转移 C2期：肠系膜血管下淋巴结广泛转移 D期：括已有远处脏器转移, 有腹腔广泛转移, 已有远处淋巴结的转移扩散者, 如左锁骨上淋巴结转移, 肠系膜血管根部淋巴结广泛转移, 已无法全部切除者, 病变已广泛侵犯邻近组织和器官, 已无法全部切除者。 意义：对早期病变, A0期一般作局部整块切除己可根治；对A1期经仔细和谨慎地选择的病例（即低恶性, 增生型病变, 肿瘤较小,2~3厘米,不与肌层固定者）, 局部全层整块广泛切除常能获得与根治手术同样的效果；对A3期和高或一般恶性, 溃疡型, 与肌层固定的期病变, 则必须作根治性切除术。【1】 手术治疗 原则： 距肿瘤边缘10cm 包括切除区域的系膜 手术治疗：I期手术 无严重并存病，全身情况较好，能够忍受住根治手术过程； 虽肠管扩张，但肠壁并无显著水肿，远近侧肠管口径相差＜2倍，肠段血供良好，肠壁色泽良好，另外梗阻时间短； 腹腔无严重污染，渗出液少； 手术中对于结肠的灌洗要非常彻底，吻合较好，吻合口符合上空、口正、下通条件，无张力。【2】 手术治疗：I期手术 右半结肠癌致肠梗阻多行I期手术：于回肠结肠吻合后。回肠血运好，张力小，易于愈。【3】 左半结肠癌II期手术高于右半结肠癌：左半结肠肠腔狭窄，肠壁厚且扩张力差，内容物多为半固体。I期手术致肠瘘风险高，所以II期手术比例相应较高。【4】 手术治疗：II期手术 右半结肠基本上不用，除非个例； 左半结肠II期手术尚有争议： 传统手术缺点：手术可引起癌细胞扩散、种植及转移，增加了患者痛苦，加重了患者的经济负担，同时分期手术延误了放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗的时机，故影响患者生活质量和生存时间。 现今的理念：麻醉、抗生素、肠道减压和营养支持治疗等方面的发展，特别是结肠灌洗的应用，为左半结肠癌伴急性肠梗阻I期切除吻合的顺利完成提供了可靠保障。【3】 手术治疗：腹腔镜手术 优点：腹腔镜结直肠手术在淋巴结清扫、肿瘤播散方面，均与开腹手术无明显差异，而在手术出血、术后并发症发生率和术后恢复方面，则明显优于开腹手术。 缺点： 1、腹腔镜技术引发的并发症：如气腹 2、切口癌的种植【5】 手术治疗：腹腔镜手术 适应证：Dukes A、B期是最佳的手术指征 禁忌证： 1、绝对禁忌证：不能耐受全麻及腹腔镜手术者，如严重的心、肺、肝、肾等主要脏器功能不足者；腹膜广泛转移的恶性肿瘤；伴有肠梗阻和明显腹胀或肿瘤穿孔并腹膜炎；肿瘤直径大于8cm且肿块固定或侵犯邻近器官；肿瘤侵犯其他脏器并形成内瘘 2、想对禁忌证：出血倾向；过度肥胖和腹腔广泛粘连（如腹内手术史）；大膈疝或腹外疝； J# K 结肠解剖异常。 腔镜转开腹的指证： 1、探查发现肿瘤过大或浸润小肠合并内瘘、广泛粘连； 2、术中出血难止； 3、术野不清、操作困难、耗时过长【5】 手术治疗：腹腔镜手术 图表1【6】 手术治疗：肝转移灶切除 适应症： ①患者心肺功能等一般情况良好，能够耐受肝切除手术； ②结肠癌原发灶能够根治性切除； ③肝转移灶可完全切除； ④术后残余的肝脏能够维持正常功能； ⑤术后主要的血管和胆道能够得到保存； ⑥除肝脏外无其他部位转移或能够切除。 目前主流选择同时性切除【