(精编)【医学教学课件】重症肺炎的临床对策.pptVIP

肺炎链球菌对各种抗生素产生耐药的速度 1st Penicillin Patient Treated 第一例青霉素 耐药报导 Year Cipro FDA Approved (Bayer) ? 4 yrs ? 红霉素 发现 第一例红霉素 耐药报导 ?-------- 15 yrs ---------? ?----------------------- 24 yrs --------------? First LVX-R isolate in US 肺炎链球菌耐药性不断升高 我国肺炎链球菌耐药特点 对青霉素耐药程度与其他国家相似，大剂量青霉素静脉注射仍是治疗肺炎链球菌肺炎的可行方案 我国肺炎链球菌不仅对大环内酯耐药率高（70%±），因基因的原因耐药程度也严重（平均MIC可达126ug/ml），所以大环内酯在我国不适于肺炎链球菌肺炎治疗 对耐药肺炎链球菌可选用头孢噻肟，头孢曲松及呼吸喹诺酮（左氧、莫西、吉米等） 我国肺炎链球菌的红霉素耐药表型和基因型 赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004；43（5）:329-332//AAC，2004；（10）： 4040-4041 耐药表型 基因型 N=148 （三）经验性CAP治疗的问题 只有半数以下CAP可能确定致病原，且病原学确定（痰细菌培养）要耗时72小时，所以经验治疗是根本。所谓经验治疗并不是盲目治疗，而是参照有关指南及本地区致病原流行病学资料与耐药特点来科学选用抗感染药 几种CAP治疗方案比较 大剂量青霉素 大环内酯单用 呼吸喹诺酮 β-内酰胺（主要是三代头孢）加大环内酯或喹诺酮 （四）呼吸喹诺酮能否用于经验性治疗CAP 我国大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌所致CAP的困惑 对喹诺酮药耐问题 产超广谱酶的问题 重症肺炎的临床对策 解放军总医院　刘又宁 一、重症肺炎的界定 顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎； 但有时重症肺炎的准确界定还有困难。 肺炎严重度常用的评分方法有： 肺炎严重度指数（PSI） 意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB） 年龄≥65岁CURB（CURB－65） 临床肺部感染评分(CPIS) 其他…… CAP的肺炎预后研究小组（PORT）评分系统 PSI分级 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250 PORT积分 CURB－65 CURB-65由欧洲人制定，包括五项标准，每项得1分： 意识障碍（Confusion，新出现的对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（Uremia，尿素氮≥7mmol/l） 呼吸频率（Respiratory rate，≥30次/分） 低血压（Blood pressure，收缩压90mmHg，舒张压60mmHg） 年龄（≥65岁） 0-1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而对于3分以上的患者需要ICU治疗。 2001 ATS重症CAP诊断标准 主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 　增大? 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸? 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg 诊断：1条主要标准或2条次要标准 AJRCCM 2001; 163: 1770 2001 ATS重症HAP诊断标准 ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率一项改为需要入住ICU。 2007 ATS/IDSA 严重社区获得性肺炎的标准－－－－－－－－－－－－－－－－－－主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2 b ≤250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN≥20 mg/dL）白细胞减少c（白细胞计数＜4000个/mm3）血小板减少（血小板计数＜100 000个/mm3）低体温（深部体温＜36℃）低血压，须进行积极的液体复苏－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－满足1条主要标准或3条次要标准 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44. 2006年