(精编)【医学教学课件】镇静镇痛在ICU中的应用教学课件.pptVIP

* * 止痛和鎮靜於加護中心的使用 主講者:林嘉慧 日 期:94.03.07 止痛和鎮靜於加護中心的使用 前言 加護中心的環境是個讓病人覺得有壓力及恐懼的地方，調查顯示從加護中心轉出的重症病患，在治療期間皆有疼痛的經驗，及焦慮的現象。 止痛和鎮靜於加護中心的使用 前言 加護中心並的焦慮可來自死亡的威脅，陌生而隔離的環境，侵入性醫療措施、失眠、呼吸器、護理活動(翻身、抽痰、約束)、以及其他插管的疼痛。疼痛及焦慮除了會造成病人心理上的不舒服外，病患易做出自行拔管的傷害性行為，妨礙加護治療的進行，亦會引發生理上的壓力反應，此生理反應會對重症病患產生一些負面影響，會促進病情惡化。 止痛和鎮靜於加護中心的使用 疼痛及焦慮會帶給病患相當多的併發症，當疼痛及焦慮又發生在多重器官衰竭、系統性疾病及血液動力學不穩定的病患身上狀況會更糟糕，加重病況的惡化，所以我們對臨床上使用的鎮靜劑與止痛劑應該要有深刻的瞭解。 壓力引起的生理反應 血中的抗利尿激素，腎素(renin)分泌增加，造成腎絲球過濾率減少及鈉離子與水的蓄積。水分及鈉離子的蓄積固然可維持血量，但易造成水腫。由於疼痛使病患不敢身呼吸及咳嗽，常造成肺的塌陷及痰阻塞，易造成肺炎。 交感神經興奮使得腸蠕動減少，病患易有噁心、腹脹不適等症狀。肌肉也會顯的緊繃，處於收縮狀態。 疼痛的評估 疼痛是一種主觀的感受，我們很難用一個很客觀得測量方式，去評量這個人痛或不痛，因此臨床上有許多的測量工具。目前常見的有Visual Analog Scale(VAS)、和Numeric Rating Scale(NRS)。但並非每一個重症病患，都可以使用這個測量方式，像在照顧昏迷的病患時，就要靠觀察病患的表情、姿勢或動作，甚至從生命徵象，例如心跳加快、血壓升高、呼吸變的急促等，來獲得評估疼痛。 其他評估表如McGill Pain Questionnaire (MPQ)和Wisconsin Brief uestionnaire(BPQ)。 止痛及鎮靜療法在臨床的應用 止痛療法 定義:對疼痛或是外界的刺激感覺遲鈍，或是無感覺。 止痛療法 1.鴉片類: (1)Morphine: 臨床上最常用的止痛劑，主要在肝臟中代謝，半衰期約是2-4小時，由腎臟排出，其代謝產物仍具活性。腎衰竭的病患會在體內堆積，延長鎮靜的作用。臨床上常見副作用有噁心、嘔吐、減少腸蠕動、中樞神經的抑制、呼吸的抑制、降低心跳、低血壓、尿液滯留及搔癢症等，因為有組織胺的釋放，可能是造成搔癢症的原因之一。 止痛療法 鴉片類 (2)Fentanyl: Fentanyl和嗎啡有相似的鴉片接受器，因此基本上也和嗎啡有相似的副作用，不同點是Fentanyl不會造成組織胺的釋放。Fentanyl嗎啡最大的差別親脂性；Fentanyl約為嗎啡的40倍，故進入中樞神經系統比嗎啡快，效力為嗎啡的80-100倍。且比嗎啡容易代謝，故可用於血液動力學不穩的患者。目前Fentanyl貼片是經由皮膚吸收，適合慢性、血液動力學不穩的病患，但達到效果的時間需要12-24小時，所以在急性重症的病人不宜使用此劑型。 止痛療法 鴉片類 (3) Hydromorphone Hydromorphone是一種半合成的鴉片類，作用與嗎啡類似，不過效力為嗎啡的5-10倍。對血液動力學不穩的病患影響少，也不會引起組織胺的釋放，是嗎啡很好的替代用藥。 止痛療法 鴉片類 (4)Meperidine Meperidine與嗎啡類似，但親脂性較強，故開始發揮止痛作用的時間較快，但是因為在週邊組織再分佈的關係，作用時間較短。 Meperidine在肝臟代謝，由腎臟排出，代謝產物為nomeperidine是一個神經性毒物，一但在中樞神經堆積，會使病人產生錯亂、患絕、精神病和全身發作，所以臨床少用。 2.非類固醇抗發炎藥(NSAID) 非類固醇抗發炎藥(NSAID)是非選擇性的競爭抑制cyclooxygenase (COX)。非類固醇抗發炎藥會抑制血小板凝集的作用，造成出血、胃黏膜的損傷及導致腎臟損傷。 非類固醇藥物 (1)Ketorolac Ketorolac於1990年代開始用於手術後的止痛，是目前非類固醇抗發炎藥中唯一可靜脈給藥的針劑劑型。長時間的使用(大於五天)將會使腎臟傷害、腸黏膜及手術位置出血，但由於有好的數後止痛效果，Ketorolac長和其他的鴉片類併用，可達到加乘更好的止痛效果，並減少使用鴉片類劑量，不過要避免長時間的使用。 3.Acetaminophen Acetaminophen主要適用在輕度到中度的疼痛，如果和鴉片類的止痛劑一起合用，可以達到更好的止痛效果。再重症加護病房疼痛