机械通气(一.ppt

概念回顾 低氧血症 缺氧 呼吸困难 呼吸衰竭 低氧血症 指血液中含氧不足, 动脉血氧分压（pao2)低 于同龄人的正常下限,主要表现为血氧分压与 血氧饱和度下降 成人正常动脉血氧分压(PaO2)：83—108mmHg 　轻度：PaO2 60-80mmHg, SaO2?80%,常无发绀 　中度: PaO2 40～60mmHg, SaO260%～80%,常有发绀 　重度：PaO2 ?40mmHg, SaO2?60%,发绀明显 缺氧 指因组织的氧气供应不足或氧利用障碍，而导致组织的代谢、功能和形态结构发生异常改变的病例过程 呼吸困难 是呼吸功能不全的重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、节律的改变 呼吸衰竭（respiratory failure） 由各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴/不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征 5个条件 根据动脉血气分析结果 在海平面 静息状态 呼吸空气的条件下 PaO2＜60mmHg Ⅰ型呼吸衰竭； 伴有PaCO2＞50mmHg Ⅱ型呼吸衰竭 并排除心内解剖分流和原发于心排除量降低等所致的低氧因素 呼吸衰竭机理 （一）肺泡低通气 （二）通气/血流（V/Q）比例失调 （三）肺内分流 （四）弥散功能障碍 （五）氧耗量增加 一 、建立人工气道 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气 上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等 1. 经口气管插管 便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差 适应征： ①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开； ②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险 ③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差； ④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸 ⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气 禁忌征或相对禁忌征 ①张口困难或口腔空间小，无法经口插管 ②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。 2.经鼻气管插管 较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受 但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流 适应征 经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管 禁忌征或相对禁忌征： ①紧急抢救，特别是院前急救 ②严重鼻或颌面骨折 ③凝血功能障碍 ④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等 ⑤颅底骨折 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 3.气管切开 优点 时机选择 1周、2周、还是3周？ 适应征 ①预期或需要较长时间机械通气治疗 ②上呼吸道梗阻所致呼吸困难 ③反复误吸或下呼吸道分泌较多 ④减少通气死腔，利于机械通气支持 ⑤ 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管 ⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开 ⑦高位颈椎损伤 以下情况气管切开应慎重 ①切开部位的感染或化脓 ②切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等 ③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。 改良经皮气管切开术（PCT） 具有操作方法简单、快捷，手术创伤小 与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率 但临床效果尚需进一步研究。 二、人工气道的管理 分泌物 气道峰压 潮气量 气囊压的监测 高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，不需要间断放气 持续声门下吸引 持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率 气道湿化 主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿 被动湿化指应用人工鼻吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿 要求：气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100% 研究表明：吸痰前滴入NS进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降，因此存在肺部感染的患者不推荐常规应 呼吸机管路的更换 不应以控制感染为目的常规更换通气机管路 一旦污染则应及时更换 避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避免管路内被污染 研究依据：费用、VAP发生率 三、机械通气 提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气 改善氧合 提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV