(精编)【医学精品课件】肝性脑病的诊治教学课件.pptVIP

肝 性 脑 病 的 诊 治 上海交通大学医学院附属 瑞金医院感染科 谢青 急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于 肝硬化 门体静脉吻合术后 (shunt) 暴发性肝功能衰竭 是代谢紊乱性中枢神经系统综合征，其特征性的表现为 性格行为改变 智力损害 意识障碍 肝性脑病（HE）的定义 肝性脑病的病因 (大部分由慢性肝病引起) 肝炎肝硬化 晚期血吸虫性肝病 酒精性肝硬化 慢性药物性肝病 心源性肝硬化 肝豆状核变性 (Wilson’s Disease) 血色病 门体分流术后 (小部分见于急性肝病或FHF) 重症急性病毒性肝炎 急性中毒性肝病 急性药物性肝病 (更少见) 原发性肝癌 急性妊娠期脂肪肝 严重胆道感染 门静脉血栓形成 肝性脑病的诱因 消化道出血 感染 精神性药物 饮食不当 尿毒症 利尿剂 脱水 便秘 低钾或高钾血症 低钠血症 肝性脑病的发病机制 (3) 炎症 氨代谢异常不能解释所有HE的神经系统改变 出现肝硬化失代偿最主要参与因素是败血症 伴有SIRS的肝硬化患者高氨血症口服氨基酸后神经症状加重，SIRS 控制后症状明显减轻 MHE的出现和程度不受血氨水平和肝病严重程度影响 MHE患者血清炎性指标明显升高：TNF-a、CRP、IL-6等 肝性脑病的发病机制 (4) 其他机制 神经类固醇（Neurosteroids) 参与HE 的发病机制，主要由脑内星型胶质细胞产生 从胆固醇和类固醇前体在中枢和外周神经系统内合成 肝衰竭患者体内积聚的氨和镁可以通过转运蛋白增加神经类固醇的合成 是GABA受体的阳性调节剂 氧、亚硝基应激 活性氮（RNS）、活性氧（ROS）：改变血脑屏障通透性，促进星型胶质细胞肿胀和脑水肿 MHE患者血清炎性指标明显升高：TNF-a、CRP、IL-6等 0期：人格与行为无可发现的变化，无扑翼样震颤 1期：意识细微改变，欣快或焦虑，注意时间缩短， 加减能力受损，嗜睡或失眠，睡眠倒错，可 见扑翼样震颤。 2期：怠倦、冷漠、失定向、行为异常、言语含糊、 扑翼样震颤明显。 3期：明显失定向，行为古怪，半木僵-木僵，通常 无扑翼样震颤，刺激有反应。 4期：昏迷（刺激无反应） 肝性脑病分期 轻微型临床肝性脑病(MHE)：定义 有肝病及门体分流基础 无肝性脑病症状 心理智能测验或大脑诱发电位检查表现异常 轻微型肝性脑病：诊断 常规的临床检查无病理异常结果发现 神经精神测试显示有智能和运动功能的改变 注意力减低 日常生活方式的改变 (疲劳) 睡眠－清醒周期紊乱 认知力削弱 运动功能变化 发生率：占肝硬化患者30-84%* 操作与反应能力下降 是发生意外的原因之一 最后可发生肝性脑病 轻微型肝性脑病：诊治意义 *：亚临床肝性脑病的流行病学调查 曾峥 李瑜元 等，《中华肝脏杂志》2003年第11卷第11期 轻微型肝性脑病：诊断方法 神经生理学测试 脑电图（EEG）:  - 平均的主要节率改变听觉诱发电位:  - p300潜伏期延长 神经心理学测试 数字连接试验A和B 连线试验 连续打点试验 数字符号试验 缺点：假阳性、受教育程度影响、费时、操作繁琐等 Base-line NCT data of the control group (mean and standard deviation in seconds) NCT A NCT B n Mean SD Mean SD Whole group 31.6 11.8 78.7 33.4 249 18~30 years 23.2 7.0 55.2 15.2 81 31~40 years 29.2 8.9 72.6 26.8 52 41~50 years 34.8 10.3 84.1 27.1 46 51~60 years 38.1 10.3 95.2 28.6 39 60 years 45.0 11.9 121.9 40.0 31 Blue collar 35.1 11.9 92.5 36.0 130 White