气管切开后机通气相关肺炎的护理.doc

气管切开术后呼吸机相关肺炎分析及护理进展 天和医院 曾燕 关键词 ：气管切开术后、呼吸机相关肺炎、护理 【摘要】作为临床抢救和治疗呼吸道梗阻及危重患者的重要措施之一的气管切开术已成为临床抢救危重病人的常见手术。气管切开术后气道自身加温、湿化作用明显降低甚至消失，造成管腔内分泌物粘结在纤毛上，纤毛运动功能消失，分泌物不宜排出，易诱发肺感染。因此做好这些病人的护理，对肺感染的预防非常重要。作为有创人工气道，控制气管切开患者呼吸道并发症的发生一直是临床较为关注的问题，尤其是神经外科患者的自理能力差，抵抗力下降，气管套管保留时间长，导致肺感染的发生率较高；护士在护理操作中是否严格执行消毒隔离制度；气管切开术后的护理不当，也是导致肺部感染的另一个重要因素，近年来，随着现代护理技术的发展，此方面的研究进展尤为迅速，为进一步提高呼吸道护理管理的质量提供了科学的依据 。加强对气管切开后机械通气相关肺炎的护理，可以大大降低患者的死亡率。 气管切开机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命的重要措施，在危重患者的抢救治疗过程中发挥了极大的作用。机械通气能为原发病的治疗赢得时间，但也会为通气并发症的出现提供机会，最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎(VAP)，也是世界上重症监护病房(ICU)内主要致死原因，病死率可达33 %～71% ，已成为临床和医院感染控制者关注的焦点之一。近年来，随着现代护理技术的发展，此方面的研究进展尤为迅速，为进一步提高呼吸道护理管理的质量提供了科学的依据[1]。 1． 定义和病原菌 2005年美国胸科学会(ATS)新指南提出的VAP定义是：经气管插管或气管切开进行机械通气，48h 72h后发生的医院获得性肺炎[2]。近年来，VAP的病原学研究较多，大多研究显示以革兰阴性杆菌为主，球菌次之，且混合感染比例增多，真菌感染较常见。周庭银等[3]曾报道，在ICU 以革兰阴性杆菌为主，占82.3 %，其中非发酵菌最多，其次为肠杆菌科，革兰阳性菌占15.2% ，真菌占2.3%。非发酵菌中，分布占首位的为铜绿假单胞菌，其次为不动杆菌。在部分医院ICU 内获得的下呼吸道感染中，鲍曼不动杆菌已成为最常见的病原菌[4]。假单胞铜绿菌在应用呼吸机患者的痰培养中检出率很高，可达1O%～3O%。革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主。随着抗菌素的广泛应用对青霉素G 的耐药菌株已达90%以上，真菌主要是白色念珠菌。 2． 发生VAP的高危因素 2.1年龄因素：年龄越大发生VAP风险高，年龄大患者患病时间长、体质弱、抵抗力低、多患有多种合并症。 2.2患者本身基础性疾病的影响 机械性通气患者常患有慢性肺部疾患及全身多种疾病，并伴有意识障碍、咳痰不畅等，加上长时间地使用类固醇激素和广谱抗生素，会引起患者粒细胞减少，抵抗力下降，导致机体防御屏障人为的破坏而引起感染，尤其是对大多数抗生素耐药的菌株，如铜绿假单胞菌等大量繁殖，从而引起二重感染等[5]。 2.3呼吸系统防御功能被破坏 气管切开后气道自身加温、湿化作用明显降低甚至消失，造成管腔内分泌物粘结在纤毛上，纤毛运动功能消失，分泌物不宜排出，气管切开后与外环境发生了直接联系，作为第1道防线的鼻和咽随之失去了防感染的作用，未经净化的气直接进人气道，使气道内分泌物浓缩、干燥、不易排除，导致细菌的入侵，李有莲，郭楼英经实验证明，肺部感染随着气管湿化程度的降低而升高[6]；此外，气管切口感染也是诱发下呼吸道感染的重要因素之一，而切口周围皮肤细菌感染又是切口感染不容忽视的一个原因。 2.4人工气道建立方式与VAP发生的关系 气管切开后VAP的发生率明显高于其他方式的人工气道，特别是先经口或鼻插管再气管切开者，发生VAP的机会也要高于直接气管切开，这可能是由于插管本身引起气道黏膜受损，其次插管过程也增加了咽部定植菌吸人到下呼吸道的几率。 2.5 人工气道建立的时间与VAP发生的关系 人工气道建立时间越长，机械通气时问越长，发生的几率越高。 2.6 卧位与VAP发生的关系 做好翻身拍背护理，可以对VAP的发生起预防作用[7]； 2.7无菌操作与VAP发生的关系 严格做好无菌操作，认真洗手，可以有效预防VAP的发生； 2.8 呼吸机管道污染 呼吸机管道中冷凝水细菌培养阳性率占87％ ，其中痰培养的细菌有85％可以在呼吸机管道中培养出，说明冷凝水无疑是一个细菌留置及繁殖的场所，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP的发生[8]。 3． 预防及护理对策 3.1 加强对院内感染的认识 严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染 严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，保持气管切开处敷料的清洁干燥，在频繁而反复的吸痰中严格执行无菌操作，减少VAP的发生