脑梗各种溶栓疗.ppt

脑梗溶栓的抉择 兰州市第二人民医院 神经内科 全球心脑血管病死亡的地理分布 全球心脑血管疾病负担的地理分布 可以改变的危险因素 ? 高血压 ? 吸烟? 心脏病? 高胆固醇水平? 过量饮酒? 肥胖? 久坐的生活习惯? 糖尿病? 红细胞比积升高（即红细胞增多）? 口服避孕药（特别是吸烟的女性）? 精神紧张 ? 吸毒和长期应用麻醉药? 无症状性颈动脉狭窄 脑梗死临床分型（ OCSP分型） 1、完全前循环梗死（TACI） 2、部分前循环梗死（PACI） 3、后循环梗死（POCI） 4、腔隙性梗死（LACI） 按照循证医学的观点Meta分析(1为中位数，小于1为有效，大于1为无效) 脑血管病最有效的治疗有四项，依次为： 卒中单元0．71， 溶栓治疗0．88， 阿司匹林0．95， 抗凝治疗0．99。 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础 溶栓的方法 溶栓药物 尿激酶UK 链激酶SK 重组组织型纤溶酶 原激活剂rt-PA 使用rtPA病人的特点 发病不超过6小时。18年龄75岁。脑功能损害的体征持续存在超过 1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）。脑 CT 已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。患者或家属签署知情同意书。 排除标准：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内进行过大的外科手术；近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近 3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且 INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。血小板计100000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg）。血压：收缩压 180mmHg，或舒张压100mmHg。妊娠，不合作。 静脉溶栓方案 尿激酶：100 万 IU ~150 万 IU，溶于生理盐水 100~200ml 中，持续静滴 30min。 rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)； 余60分钟静脉点 监测神经功能变化和出血征象 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 生命体征q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h；其后q3h×72h；24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/100mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素 动脉内溶栓 德国医生Zeumer 等1983年首次报道动脉内直接溶栓。理论上讲绝大多数急性闭塞的脑血管应用目前血管内介入技术都可以打开，但不是所有血管开通后患者都会受益，只有部分选择的病例才可能在再通后获益，这就涉及到适应症的选择，究竟哪些患者适合行动脉内溶栓急性开通血管。 选择性动脉内溶栓指征 疑为大脑中动脉主干 或基底动脉梗死，发病 4.5小时内，适应征和 禁忌征同静脉溶栓。 并应监测出凝血时间、 凝血酶原时间。大面 积梗死者不适于溶栓 治疗。 存在的问题 中国国家卒中注册（CNSR）研究提示： 脑卒中患者21.5％于 发病3小时内就诊 12.6％适合溶栓治疗 2.4％最终接受溶栓 中国医学论坛报2011.8.25 C版专家圆桌会C版 溶栓，发病时间重要？还是影像学改变重要？或者病程超过6小时能否溶栓？ 尿激酶符合我国国情吗？ 80岁老年人能否溶栓？ 心源性栓塞患者能否溶栓？ 溶栓后症状加重能否再次溶栓？ TIA或轻型或病情很快好转患者，能否溶栓？ 发病时间重要？还是影像学改变重要？ 指南:rt-PA＜4.5h,尿激酶＜6h. 与影像学检查相比，发病时间更重要。 理由：影像学表现和真实病理生理学变化存在一定差距 对无影像学检查条件的单位，发病时间尤为重要 以影像学检查指导溶栓尚处在研究阶段，目前尚未推广，如淡化 时间窗，接受尚未标准化的影像学检查，会使临床实践复杂化 与时间窗相比，影像学改变更重要。 理由：发病时间通常来自主诉，并不十分准确 影像检查灌注像、弥散像结果比较客观，比单纯时间概念好 发病时间重要？还是影像