整合型研究计画申请书.docVIP

中山醫學大學附設醫院 名稱 整合型研究計畫申請書 編 號 221000-000-F-006 版 本 第 1.0 版 .tw 制定 單位 醫學研究部 修正日期 99 頁數/總頁數 PAGE 1/ NUMPAGES 13 PAGE 第 PAGE 1 頁，共 NUMPAGES 13 頁 整合型研究計畫申請書 計畫編號：CSH- - - 總計畫名稱 （中文） （英文） 計畫總 召集人 姓名 職稱 電話 單位 E-Mail 申請類別 □整合型　□大型跨院 □國際型 子計畫總數目 □二個 □三個　□四個 研究性質 □ 全人照護品質提升 □ 全人照護費用節省　□ 轉譯醫學 □ 基礎醫學研究 　 □ 預防醫學研究 □ 醫療模式研究 □ 社區導向研究 □ 全人醫學教育 　□ 全人醫學研究 □ 基層醫療保健（□預防保健、□疾病診治、□長期照護、□安寧照護） □ 以病人為中心（□安全、□權利、□服務、□資訊、□環境、□滿意度） 研究為新研發計劃 請勾選類別：□臨床醫療 □醫工 □材料 □資訊 □醫療輔助作業 □其他 研究為新醫療科技 請勾選類別：□新藥研發 □醫療器材 □新醫療技術 計畫是否有進行所列之實驗 ※勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件 □是：□人體實驗/人體檢體　□人類胚胎/人類胚胎幹細胞 　　　□基因重組實驗/ 基因轉殖試驗 □動物實驗 計畫執行期間 自 年 月 日起至 年 月 日止 子計畫 主持人 （姓名） 1. 2. 3. 4. （職稱） 1. 2. 3. 4. 總研究 經費 項目 向本院申請 申請單位自籌款 1.消耗性器材及藥費 2.庶務性費用 3.有關研究之他項費用 4.人事費 共 計 日期： 計畫總召集人簽章： 整合型研究計畫項目 計畫項目 主持人 服務單位 系 所 職稱 計畫名稱 研究執行 地點 申請經費 總計畫 子計畫一 子計畫二 子計畫三 子計畫四 總計畫中文摘要 請就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。（五百字以內） 總計畫英文摘要 請就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。（五百字以內） 研究計畫內容：(以40頁為限，字型大小為12pt、標準字元間距與單行間距為準) (一)近五年與本研究計畫相關之研究成果及現況。 (二)研究計畫之重要性包含預期之學術貢獻、技術研發之發展、創新、對相關研究領域之影響及國際競爭力等。 (三)請分年列述整體計畫之目的及研究方法、分工合作架構、各子計畫間之關聯性、整合性及潛在優勢等；各子計畫亦應分別說明計畫目的及研究方法。 (四)過去及目前的研究表現（著重於未來研究的持續性；目前的研究優勢與成果；過去執行或參與整合型計畫的經驗）。 (五)能提供之相關資源，如：配合款、場地、人力、設備等。 結語及重要性 近三年內執行之研究計畫（請務必填寫近三年所有研究計畫） 計畫名稱 計畫內擔 任之工作 起迄年月 (年/月~年/月) 補助或委託機構 執行情形 經費總額 研究人力費：1.類別請填專任助理、兼任助理、臨時工資。 2.限整合型、大型跨院及國際型研究計畫。 3.研究助理申請限實驗室的研究工作，人事費編列須小於總經費15% 類別 人數 姓 名 工作 月數 月支 酬金 榮保、健保、勞退院方負擔部份 小計 請述明：1.最高學歷2.曾擔任專題研究計畫專任助理之經歷3.在本計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍 合 計 儀器設備配置 編號 儀器設備名稱 (中英文併寫) 用途及說明 來源及數量 備 註 自有 借用 租用 消耗性器材及藥品費用 例如：消耗性器皿、材料、藥品等三類，請分別填寫 範例： 編號 器材或藥品名稱 (中英文併寫) 規 格 及 說 明 數 量 單 價 單 位 總價金額 (新臺幣) 備註 1 消耗性器皿 一般基本實驗耗材（包括Microcentifuge tubes, pipets, pipet tips, kimwipe, gloves,test tube等 12 5000 盒 60,000 每月一盒 向院方請購 2 消耗性器皿 細菌培養耗材（包括100- and 35-mm culture plates, bottles, solution filter paper等） 12 5000 盒 60,000 每月一盒 向院方請購 1.金額加總要正確。 1.金額加總要正確。 2.該金額請填入首頁 共 計 備註欄位請務必填寫【向院方請購】計畫主持人依編列項目填寫申