临床基本技能门诊及住院病历书写3+2章节幻灯片.pptVIP

* * 门诊及住院病历书写 首都医科大学潞河教学医院 岳凌菊 2013.3.15 医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像和病理切片等资料构成了病历。 病历的文字部分是医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经归纳、分析、整理，并按规范化格式书写而成的。 病历反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。 病历是每位病人的病情档案，对其终生的医疗将提供参考，并且具有重要的法律效应。 直接反映了医院的医疗、学术及管理水平，是医疗、科研、教学的宝贵资料、医疗保险赔付参考的主要依据。 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。 概 述 内容真实，书写及时。 格式统一，项目完整。 用词规范、准确恰当。 字迹工整，清晰可辨。 审阅严格，修改规范。 注重法律意识，尊重患者权利 。 病历书写的基本要求 门诊病历： 门(急)诊病历记录应由接诊医生在病人就诊时及时完成。 初诊病历 封面应写病人姓名、性别、出生年月、民族、职业、婚姻、住址、药物过敏史、身份证号、门诊病历编号等项目。 就诊医院、科别。 病历书写的内容和格式 主要病史 ： 简明扼要的记录主诉，现病史及与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史等。 就诊日期： 年、月、日，急诊病人注明时、分，时间以24小时制记录。 体格检查： 一般情况，阳性体征及有益于鉴别诊断的阴性体征。 病历书写的内容和格式 实验室及特殊检查结果。 初步诊断： 应力求在就诊当天或随后1~2次复诊中确定。 处理意见： 治疗方案，应用的药物、剂量、用法，进一步检查，随诊，或建议入院、会诊、手术、疫情报告等。 医生签全名。 病历书写的内容和格式 复诊病历　 重点记录病人病情变化，检查结果，对治疗的反应，安排进一步检查及治疗等。 急诊病历　 应记录病人就诊时间（年、月、日、时），主诉，扼要病史，体温，脉博，呼吸，血压，神志，重要体征，化验及影像等检查结果，诊断，抢救措施与抢救经过（需标明时间）。如急诊抢救无效死亡者，应记录死亡时间，死亡诊断和死亡原因。 病历书写的内容和格式 住院病历 住院病历由实习医生或住院医生书写。 内容要求系统而完整。 住院病历要求在病人入院24小时内完成。 病历书写的内容和格式 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史 体格检查 实验室及器械检查 病历摘要 诊断 医生签全名 住院病历的内容和格式 入院记录： 由住院医师书写，入院后24小时内完成。 可以免去系统回顾、摘要等。 再入院记录： 标明“第*次入院” 将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，重点描述本次发病情况 住院病历要求在病人入院24小时内完成。 常用医疗文件 24小时内入院记录和24小时内入院死亡记录： 入院记录：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。 死亡记录：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。 病程记录： 内容真实、及时，有重点，有分析，有总结，前后呼应，记录连贯。 常用医疗文件 首次病程记录： 入院后8小时完成。 格式：病历特点、诊断和诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 日常病程记录： 标明记录日期。 内容包括病情变化、重要的辅助检查及分析、上级医师查房意见、会诊意见、治疗效果、诊疗操作、修正及补充诊断、医嘱更改及理由、病情告知。 上级医师查房记录： 查房医师姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见，有查房医师审阅和签名。 常用医疗文件 疑难病例讨论： 讨论日期、主持人及参加人员姓名及职称、讨论内容等。 会诊申请和会诊记录： 申请：阐明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的、申请医师签名。 记录：会诊医师姓名、职称及单位、会诊者的分析、检查、诊断、治疗意见等。 转科记录：另立专页 患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、专科目的、注意事项或诊疗计划、医师签名。 常用医疗文件 交接班记录： 阶段小结： 抢救记录：6小时完成 病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。 死亡记录：另立专页 入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断 常用医疗文件 死亡讨论记录：另立专页 有标头，在死亡后一周内进行。 讨论时间、讨论地点、主持人和参加