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ARDS患者应用糖皮质激素的再评价 苏州大学附属第二医院急诊医学科 刘励军 2010年04月 提纲： ARDS的病理生理机制 ARDS与糖皮质激素 小结 发病机制 发病机制 ALI/ARDS中炎性反应调节的研究进展 发病机制 ALI/ARDS中炎性反应调节的研究进展（II） 发病机制 ALI/ARDS中炎性反应调节的研究进展（III） 病理过程 渗出期 增生期 纤维化期 主要病理生理： 肺顺应性降低（baby lung）、肺内分流增加及通气/血流比值失衡 大体观：肺内病 变呈不均一分布。 ARDS与糖皮质激素现状 ARDS患者的死亡率居高不下，包括在病程的后期合并院内获得性感染和肺组织纤维化所致死亡率增加； 糖皮质激素因其对炎症介质的抑制一直在ARDS患者的治疗被寄予厚望…… 糖皮质激素 ARDS与糖皮质激素 ARDS与糖皮质激素 ARDS与糖皮质激素 早期、短程、足量静脉使用地塞米松 0.3~0.5mg/kg,每日2次 ,共3~5d。 ARDS与糖皮质激素 ARDS与糖皮质激素 ARDS与糖皮质激素 ARDS与糖皮质激素 在某些特定病因所致的ARDS患者中，激素已被证实是有效的： --卡氏肺孢子虫肺炎 Masur et al N Engl J Med 1990, 323: 1500-1504 --嗜酸性粒细胞肺炎 Allen Am J Respir Crit Care Med 1994，150:1423-1438 --脂肪栓塞 Schonfeld Ann Intern Med 1983, 99 (4) :438-443) --闭塞型毛细支气管炎 Jantz Am J Respir Crit Care Med 1999，160:1079-1100 病毒性肺炎? ( 曾经在SARS患者中广泛应用，但是…… ) Loletta Lancet 2003 ;361:1615-17 ARDS前期 3组随机、前瞻，双盲研究 预防性使用甲基强的松龙 剂量：30mg/kg/6h 疗程：24或48小时 Weigelt et al Arch Surg 1985;120:536-540:81例机械通气患者其中39例为激素(C)，42例为placebo组 (P) Bone et al Chest 1987,92:1032-1036: 88例严重脓毒症患者; 其中50例为 C组，38 例为 P组 Luce et al Am Rev Resp Dis 1988;138:62-68: 75例经病源学培养证实为感染性休克的患者38例为 C组，37例为P组。 ARDS 前期：激素能够预防ARDS? Weigelt 研究显示：激素治疗组ARDS发病率明显增加！ ARDS前期：死亡率 ARDS持续时间 激素不能缩短ARDS的持续时间！ ARDS早期？ Bernard et al N.Engl.J.Med.1987;317. 前瞻、随机、双盲研究 99 例ARDS早期患者 病因: 脓毒症 (20%); 吸入性肺炎 (18%)胰腺炎 (4%),休克 (2%) 脂肪栓赛(1%), 其他 (42%) 50例为C组，49 例为P组 甲强龙：30 mg/kg/6h in 24 h 下列指标在病程早期（前5天）无明显好转： PaO2/FiO2, 胸腔顺应性, 肺损伤评分, 肺动脉压. 45天死亡率 : C组60 %，P组 63% (p= 0,74)， 45天转归: C组治愈率36 % P组治愈率39% ( p= 0,77) 感染：16% vs 10% (p=0,6) ARDS中、晚期 可能有效的机制： ARDS中、晚期 ARDS中、晚期 ARDS中、晚期 上述前瞻非随机研究表明: 激素能降低死亡率 激素使用1周内改善肺通气 Méduri J.A.M.A 1998;280:159-165 前瞻、随机、双盲 多中心 (4) 研究对象：24例ARDS患者，经7天常规治疗肺部损伤评分（LIS）无明显好转 分组: 16例为甲强龙组, 8 例为 placebo组, 经过10天治疗。若患者LIS无好转（下降1分），则将该患者调整到另一治疗组 剂量与疗程: 1-14天: 2 mg/kg/d; 15-21天: 1mg/kg/d; 22-28天 : 0,5mg/kg/d; 29-30天: 0,25mg/kg/d; 31-32天:0,125 mg/kg/d Meduri JAMA 1998: 激素治疗第10天 肺通气参数明显好转 ? 机械通时间 ? 死亡率 Méduri JAMA 1998: 研究提前终止 激素组患者疾病严重程度