厦门火炬高技术产业开发区企业入区申请书.doc

厦 门 火 炬 高 技 术 产 业 开 发 区 企业入区申请书 企业名称（盖章）： 法人代表（签字）： 法人代码： 联系人： 电话： 传真： 填表日期： 年 月 日 厦门火炬高技术产业开发区管委会制 股东情况 法人股东基本信息表： 企业名称 出资比例 % 出资方式 法定地址 法定代表人 姓 名 身份证号码 联系地址 联系电话 企业类型 经营范围 注册资本 万元人民币 (折合 万美元) 现有资产总额 万元人民币 职工总数 人 主要产品 年产值 万元人民币 (折合 万美元) 销售额 万元人民币 (折合 万美元) 税费总额 万元人民币 (折合 万美元) 备 注 注： 1、填写上年数据，无上年数据则填写截止至上月止的本年累计数，下同； 2、出资比例是本投资者占入区企业的股份比例； 3、出资方式包含现金出资、技术出资、设备出资等。 2．自然人股东基本信息： 股东姓名 身份证地址 出资比例 出资方式 联系电话 1 2 股东姓名 身份证地址 出资比例 出资方式 联系电话 3 4 5 6 二、 入区企业情况 1．企业基本情况： 企业名称 投资总额 万元人民币（ 万美元） 注册资本 万元人民币（ 万美元） 其中：固定资产投资 万元人民币（ 万美元） （固定资产总投资包括厂房、设备和购地等） 资金 来源 自有 万元 贷款 万元 政府 万元 其他 万元 法定代表人 姓名 联系地址 联系电话 政府关系联系人 职务 电话 传真 技术联系人 职务 电话 传真传真 统计联系人 职务 电话 传真 其他联系人 职务 电话 传真 企业类型 个人□　私营□　内资□　外商独资□　分公司□ 外商合资□　中外合资□　中外合作□　非法人□ 经营方式 1.研究开发□ 2.生产□3.销售□4.咨询□ 5.其他□ 经营范围 主要产品 预计投产时间 预计产值/收入 万元 预计年缴税 万元 预计达产时间 预计产值/收入 万元 预计年缴税 万元 用电负荷 KVA 预计用电量 度/月 用水量 吨/月 员工总数（人） 其 中 硕士以上 占职工总数百分比 大专以上 占职工总数百分比 研发人员 占职工总数百分比 2．企业选址情况： 入区方式 1、1、协议用地 □ 2、购买土地 □ 3、租办公室 □ 4、购买厂房 □ 5、租用厂房 □ 6、其他 □ 注册地址 生产经营场所 用地面积 平方米 建筑面积 平方米 3．环保情况： 是否有下列污染排放(有√、无×) 废气 废水 废渣 粉尘 恶臭 放射性 噪音 震动 电磁波 其他 工业废水排放量 吨/日 是否需要建设 污染防治设施 占地面积 平方米 三、招商部门意见 签字（盖章）： 年 月 日 ik95j;v?Gq{xgE~~;:37BzbXcz4:Gz}aN;?p[kJkwT9sX=j7liNT270a[aL}\d@igNwPcp6`}CmuMi_z{{DzINBZEX8rJPUX@RgD}Gqzyf;p86WNkB{X=sgee]bt9V=o~AZAC@`8^ny=fw`KowxoVt97?KAX1lPotHm~hrEZ@?wkXjPK7qbL:i8eG;Ki6QLpMs8cthrrN1XGrP