北京积水潭医院精品——胸痛.ppt

病例2 胸痛特点： 病 例 2 患者,男，57岁，间断胸口痛3年，多于劳累或情绪激动时发作，休息后可自行缓解。一年发作2-3次。未进行诊治。今晚8点饱餐后看足球比赛，突感胸骨后剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，伴大汗、面色苍白。舌下含服硝酸甘油3片，疼痛无缓解，并持续约1小时，急诊入院。心电图检查示：V1～V5导联可见病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。 胸痛的病史采集重点 诱因： 饱餐后看足球 部位： 胸骨后 性质及程度：剧烈压榨样疼痛 持续时间： 持续约1小时 放射痛 ： 左肩、左上肢 缓解方式： 舌下含服硝酸甘油3片，疼痛无缓解 伴随症状： 伴大汗、面色苍白 病例2 提示诊断： 急性心肌梗死 应注意除外： 主动脉夹层动脉破裂？ 肺梗塞 病例3 问诊 病 例 3 患者，女性，46岁。 反复心前区针扎样疼痛一年。加重一周 患者一年来无明显诱因反复出现心前区针扎样疼痛，位置局限于一个点，伴憋气，后背发沉，疼痛持续数小时甚至数天，含服丹参滴丸或运动后可以缓解。曾多次做心电图均未见异常。平板运动实验阴性。 既往体健 病例3 此类病人诊断必须首先除外器质性心脏病 注意： ①疼痛的严重程度不代表病变的严重程度。疾病的预后，取决于原发病本身性质。 ②疼痛程度逐渐加剧或失去原有规律时要有警惕,这些情况提示病情加剧或恶化。 谢谢！ * 胸痛 (chest pain) 胸部疾病或其他部位病变所致的疼痛感觉。 (1)胸部以外的部位病变也可引起 (2)疼痛程度存在个体差异,表现多样 (3)疼痛与疾病轻重程度不成正比 概念 胸痛(chest pain) 提示 刀割样 烧灼样 刺痛 绞痛 撕裂样 钝痛 闷痛 发病机制 （1）各种理化因素（异物、炎症、 缺氧、外伤、机械压迫、肿瘤等） 刺激胸部神经末梢引起疼痛。 （2）放射痛或牵涉痛 内脏与体表的传入神经在脊髓后根终止于同一神经元，内脏病变时，除可产生内脏局部疼痛，还可出现相应体表的疼痛感觉 发病机制 心脏牵涉痛示意图 病因 胸部解剖结构 皮肤 肋骨 胸膜 肺脏 心包 心脏 主动脉 支气管 乳腺（女性） 纵隔 食管 肌肉 胸部解剖结构 病因 胸痛 其他 纵隔疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 胸壁疾病 病因 皮肤及软组织的炎症 急性皮炎 带状疱疹 肋间神经炎 肋骨骨折 多发性骨髓瘤 急性白血病 (1)胸壁疾病 特点： 有局部体征（红、肿、热、压痛等） 疼痛表现多样 疼痛固定，局部压痛 阵发性烧灼及刀割 样疼痛 咳嗽或身体动作可引起发作 带状疱疹疼痛特点 病因 肺癌 自发性气胸 支气管炎 胸膜炎 胸膜肿瘤 (2)呼吸系统疾病 特点： 与呼吸有关 早期为隐闷痛， 后期疼痛难忍 呼吸或咳嗽加重 肺癌疼痛特点 病因 冠心病（心绞痛、心肌梗死） 肺栓塞 胸主动脉瘤（夹层动脉瘤） 心脏神经官能症 急性心包炎 (3)心血管疾病 （年龄）多见于老年人 （部位）多位于心前区 （性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感 （放射）左肩背或左臂放射 （诱因）发作与体力劳动和情绪有关 （缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解 （时间）发作时间不超过30分钟 心绞痛的疼痛特点 部位与心绞痛相仿 剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状 （疼痛剧烈，持续时间超过半小时，可长达数小时，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗 ） 心肌梗死的疼痛特点 起病突发、急起 疼痛剧烈而持久，难以耐受 常伴有苍白、大汗、皮肤湿 冷、气促、脉速等表现 主动脉夹层的疼痛特点 病因 纵隔炎 纵隔气肿 纵隔肿瘤 食管裂孔疝 食管炎症 食管肿瘤 (4)纵隔疾病 表现为闷痛，持续时间长 疼痛与进食有关 特点： 特点： 病因 表现胸骨后或剑突下烧灼感 疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处 食管裂孔疝疼痛特点 病因 肝脓肿 脾梗死 胆道疾病 膈下脓肿 痛风 过度通气综合症 (5)其他疾病 诊断线索 既往病史 发病年龄 胸痛的部位 胸痛的性质 胸痛的时间和诱因 伴随症状 发热—炎症 咳嗽咳痰—气管、支气管病变 呼吸困难—肺栓塞、心肌梗