科学合理与安全输血.ppt

更多医学精品尽在医学吧 /rayshiu 更多医学精品尽在医学吧 /rayshiu * 诊断标准（1） 目前创伤性凝血病仍缺乏统一的诊断标准 美国病理学家学会1994年发表的指南推荐 创伤患者APTT＞60秒； PT＞18秒； TT＞15秒即可诊断为创伤性凝血病。 * 诊断标准（2） 创伤性凝血病缺乏特异的临床表现； 根据高危因素可以初步判断，如严重创伤、低体温、休克、酸中毒和脑外伤等的识别，以及根据创面、黏膜表面、皮肤切缘和穿刺部位广泛渗血； 实验室检查可表现为PT和APTT延长； 血栓弹力图能反映出凝血及纤溶的全过程，敏感性高，有利于诊断创伤性凝血病。 * 创伤性凝血病与DIC（1） 二者的临床表现和发病机制略有不同。 DIC是由大量外源性或病理性的促凝物质进入循环系统而启动的。 促凝物质含有织织因子，启动外源凝血途径，先出现高凝状态，消耗大量凝血因子和血小板，然后低凝引起出血。 DIC的临床表现为出血、休克、栓塞和溶血。 * 创伤性凝血病与DIC（2） 创伤性凝血病发病机制复杂。 主要表现为出血和休克，似乎与DIC的临床表现相似，但发现很少有弥漫性血栓形成和溶血。 有学者认为二者的本质可能相同。 * 治疗措施 合理选择复苏液； 防治低体温； 纠正酸中毒； 限制性液体复苏； 损伤控制手术； 血栓弹力图监测凝血状态； 尽早使用FFP和血小板； 预先设定大量输血方案（MTP）。 * 限制性液体复苏（1） 传统观念认为应积极恢复血容量，维持正常循环功能是防止失血性休克患者最重要的措施 ； 但目前发现以传统复苏标准为目标的液体复苏可能干扰凝血机制，加剧出血。 限制性液体复苏是指有活动性出血的创伤患者，通过控制液体输注的速度，使血压维持在一个较低水平的范围内，直到彻底止血。 * 限制性液体复苏（2） 中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南（2007）中推荐的意见： 对出血未控制的失血性休克患者，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血。 出血控制后再进行积极容量复苏。 对合并有颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏。 * 损伤控制手术 严重创伤患者难以耐受长时间复杂的手术，若此时施行确定性手术，往往出现手术成功，患者却死亡的情况。 损伤控制手术是为了提高严重创伤患者的救治成功率，而不是手术成功率。 先用最简单的方法来控制出血和污染，待患者血流动力学稳定、体温恢复正常和生命体征良好后再进行确定性手术。 确定性手术通常在首次手术后24～48小时进行 。 * 传统输血方法 以往的输血是在输入一定量晶体液和（或）胶体液之后，根据实验室检查结果进行成分输血： Hb＜80g/L时，输注红细胞； PT＞1.5倍正常值时，输注FFP； 血小板计数＜50×109/时，输注血小板。 由于检测结果迟于患者当时的实际状况，与临床联系较差。 * 大量输血方案（MTP） 大量输血方案﹙massive transfusion protocols，MTP﹚源于军事外科经验： 1993年在索马里，一位维和部队的士兵遭到地雷炸伤，术中输注了从工作人员身上采集的温暖的新鲜全血，最终获救。 几年以后，在波斯尼亚和科索沃分别有14例和37例战伤伤员输注新鲜全血同样取得良好效果。 2003年北大西洋公约组织开始在军队建立流动血库。 * 大量输血方案（MTP） 在巴格达的战争支持医院曾为1000多名伤员输注了8000多单位新鲜全血，控制出血的效果普遍较好。 随着部队可利用资源的增加，单采血小板的充足供应，新鲜全血的使用也逐渐减少。 随后美军在伊拉克及阿富汗战争中，对重症创伤患者尝试早期输注FFP和血小板，取得和新鲜全血一样的治疗效果。 * 大量输血方案（MTP） 2005年美国军事外科研究院举办的大量输血国际研讨会上对治疗经验进行了总结。 得出的结论是重症创伤患者复苏早期使用FFP和血小板对控制创伤性凝血病效果显著，总用血量减少。 在这个会上首次提出应按一定比例输注红细胞、FFP和血小板。 随后各国开展了大量民间重症创伤患者的回顾性调查和少数前瞻性研究，相继制定了各式各样的MTP 。 * 大量输血方案（MTP） 美国调查表明，有90%以上的创伤中心近5年相继制定了MTP。 国际输血协会调查9个国家，12个著名创伤中心中，9个有相对固定的MTP。 现在欧美等发达国家已将红细胞、FFP和血小板按一定比例和数量进行快速发放，组成不同的MTP，疗效显着，总用血量下降。 * 大量输血方案（MTP）的组成 虽然MTP尚不统一，但有代表性的是两种方案： 一是1：1：1方案：即按1：1：1的比例发放红细胞、FFP和血小板（450ml全血制成1个单位）； 二是6：4：1方案：即6：4：1的比例发放