重症医学个案.ppt

Case Presentation 重症加護醫學 R2 林祐丞 Outline Case Discussion 末期病人的臨終決策 Identification Name: James Lowes (盧X各) Age / gender: 25 / Male Occupation: Student Brief History Brain CT: 1. Brain swelling with uncal herniation 2. Right SDH Brain CT: 1. Brain swelling with uncal herniation 2. Right SDH 3. Skull base fracture Chest CT: Pneumothorax Right lung contusion Abdominal CT: Liver laceration Retroperitoneal hemorrhage * Discussion 既然無法成為器管捐贈者， 我們希望能立即撤除呼吸器 ? 在美國, 法律允許我們可以撤除呼吸器, 既然他是美國人我們希望你們依美國的法律來對待他, 馬上撤除呼吸器 ? 美國判例/案例一 紐澤西州在1976年的判例 (The Quinlan case) 法院認為每個人有自主權(autonomy) 所以有權利拒絕治療，當病人是植物人狀態(vegetative)而無法行使決定權時，她的父母可以以她的代理人(surrogates)的身分幫她行使決定權，即使這個決定是要中止呼吸器的使用 此決定也應該被尊重 美國判例/案例二 加州在1983年的判例 (The Barber case) 醫師在一位昏迷的病人的所有家屬的允許之下終止了營養及輸液的給予(這應該是一位可以自呼的病人)當時的醫師被控殺人罪(murder) 但是法院認為醫師無罪。 美國判例/案例三 密蘇里州, 1990年的案例 (The Cruzan case) 此個案亦為植物人狀態 當她父母希望撤除她身上的餵食管時密蘇里州的法院裁決 她的父母雖為其代理人仍必須提出足夠之證據 (clear and convincing evidence)證明他們所作之決定的確符合當事人之意願 才能終止治療  為落實安寧緩和醫療之實施，讓終點更有尊嚴，立法院本次院會三讀通過「安寧緩和醫療條例部分條文修正草案」重點如下：（一）新增賦予於健保卡加註安寧緩和醫療意願，其效力等同意願書正本之法源依據，並規定意願書應以掃瞄電子檔存記於中央主管機關之資料庫，且為能確實尊重並履行病人撤回之意願，意願人或其醫療委任代理人以書面撤回意願時，應通報中央主管機關廢止該註記。（二）新增家屬得事後終止或撤除末期病人之心肺復甦術機制：最近親屬未能及時於醫師施行心肺復甦術前，簽署同意書，原施予末期病人之心肺復甦術，得經配偶、成人子女、孫子女、父母及醫療委任代理人一致共同簽署「終止或撤除心肺復甦術同意書」，並經醫院「醫學倫理委員會」審查通過後，停止或撤除心肺復甦術。但這一切都不得違背病人昏迷前的意願。 安樂死? 違反醫師誓詞? 安寧緩和醫療條例 八大非癌疾病末期包括1 老年期及初老期器質性精神病態 2 其他大腦變質 3 心臟衰竭 4 慢性氣道阻塞，他處未歸類者 5 肺部其他疾病 6 慢性肝病及肝硬化 7 急性腎衰竭，未明示者 8 慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者  1 2 3 4 5 6 7 8 9 Related to our Case 無法符合腦死判定 無法裁定為末期 允許讓病人AAD. 家屬另擇他處拔管 修正案 執行現況 全國未有醫學倫理委員會通過任何一個case. 相關配套方案仍研擬中. 末期的裁定標準 如何確認所有家屬都同意 如何確認所有人都家屬 Take home message 末期病人除可withhold, 也可withdraw. 末期病人withdraw維生設施須: 家屬一致同意 配偶。成人子女、孫子女。父母。 醫學倫理委員會通過 Thank you for your attention. Quiz 1.安寧緩和醫療條例中，何謂末期病人? (A) Cancer (B) Brain death (C) 由兩位專科醫師確診為末期方為之 Quiz 2.末期病人withdraw維生設施的條件不包括 (A) 家屬一致通過 (B) 該機構之醫學倫理委員會通過 (C) 法院審核通過 Quiz 3.「撤除心肺復甦同意書」可由哪些家屬簽署? (A) 配偶 (B) 成年子女、孫子女及父母 (C) 以上家屬須一致簽署 PowerCl