[临床医学]心力衰竭诊疗进展1.ppt

心力衰竭诊疗进展 福州市第二医院心内科 定义 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病引起心室充盈和射血能力损害而导致神经内分泌过度激活和进行性心室重构并由此形成恶性循环的复杂临床综合症 心力衰竭的分类 HF-REF（EF降低的心衰） HF的典型症状 HF的典型体征（心衰早期或利尿剂应用后可不存在） LVEF降低 HF-PEF （EF保留的心衰） HF的典型症状 HF的典型体征 LVEF正常或轻度降低，LV无扩大 相关的结构性心脏病变（LV肥厚／LA大）和／或舒张功能不全 心衰的诊断 辅助检查 疑是心衰的所有患者均应做的检查 血常规（排除贫血） 生化和甲功（甲亢引起心衰） ECG 心脏彩超 胸片 BNP 辅助检查 对选择的患者考虑做的检查 CMR成像检查：评估心脏结构和功能，测定LVEF，描述心脏组织的特征，尤其对彩超影像不清或彩超难下结论或不完全 冠脉造影：对有心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者 心肌灌注／缺血成像：有CAD和适合冠脉血运重建的患者，确定是否存在可逆的心肌缺血和存活心肌 心导管检查：对要评估心脏移植和机械循环支持的患者，评估左心和右心功能及肺动脉阻力 运动试验： 心衰常见的超声心动图异常 心衰常见的超声心动图异常 HF-REF（收缩性心衰）患者的药物治疗 可能对所有症状性（NYHA II –IV级）收缩性心衰患者都适宜的药物治疗 不推荐（证明无益）的治疗 他汀” 肾素抑制剂 :阿利吉仑 口服抗凝剂（OAC） 药物治疗“保留”射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰） 没有任何药物可显示可降低HF-PEF患者的发病率和死亡率 充分治疗高血压和心肌缺血 限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状 除了CCB外，对HF-REF应当避免的药物对HF-PEF也应当避免 HF-REF（收缩性心衰）的非手术装置治疗 植入式心脏复律除颤器 （ICD） 心脏再同步化治疗（CRT） 对应用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗心衰患者的推荐 心脏再同步化治疗的推荐 心脏再同步化治疗 对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能II级且射血分数持续降低的患者，推荐用心脏再同步化治疗（CRT），证据是坚实的 HF+ AF 心率控制 节律控制 预防血栓栓塞 心率控制 目标心率是：静息时80次/分，6分钟步行时110次/分 对心率过快或过慢的患者，可能需要房室结消融或起搏 节律控制 目前没有证据表明，节律控制策略(包括药物复律及电复律)在减少慢性心衰患者的死亡率和发病率方面优于心率控制策略 胺碘酮是唯一的、对收缩性心衰患者应当使用的抗心律失常药 导管消融作为一种节律控制策略，但对心衰患者的作用目前尚不明确 预防血栓栓塞 与AF指南一致 2012ESC心衰指南的主要变化 扩展了醛固酮拮抗剂适应证——适用于心功能NYHA Ⅱ级患者 窦房结抑制剂伊伐布雷定获得了治疗心衰的适应证 扩展了CRT的适应证——适用于心功能NYHA Ⅱ级患者 根据新证据，对心衰患者冠脉血运重建治疗的作用有了新的介绍和评价，更积极地推荐用于冠心病伴心衰患者 认识到心室辅助装置技术改进和使用率增长的现状，积极推荐使用于严重的心衰患者 经导管瓣膜介入术获得肯定，更积极推荐用于心瓣膜疾病伴心衰患者 * * 症状 体征 辅助检查 左室搏出量降低 降低(15cm) 左室流出道速度时间积分 可能为容量负荷过重性心衰 增加（直径60，容量97） 左室舒末内径 可能为容量负荷过重性心衰 增加（直径45，容量43） 左室收末内径 MI/缺血、心肌病、心肌炎 低动力、无动力、动力异常 LV局部功能 左室整体收缩功能不全 降低50% LVEF 相关参数 与收缩功能 临床意义 异常 测量 可能是心衰的原因或心衰并发的原因或结果，评估功能不全的严重性，考虑手术 瓣膜狭窄或返流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣返流） 瓣膜结构与功能 相关参数 与瓣膜功能 正常的左室充盈压 左室松弛延迟 松弛受损（1） 左室充盈压高 容量负荷过重 限制性（2） 可能为假性 正常（1-2） 二尖瓣流入E/A比率 能相关参数 与舒张功 临床意义 参数 测量 A I 对所有尽管用了ACEI（或ARB）和B-阻滞剂治疗，仍有持续症状(NYHAII–IV级)EF≤35%的患者，推荐用MRA以降低心衰住院和早亡的危险 A I 对所有EF ≤40%的患者，除了ACEI（如不能耐受则用ARB）外，推荐用B-阻滞剂降低心衰住院和早亡的危险 A I 对所有EF ≤40%的患者，除了B-阻滞剂外，推荐用