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昏迷（coma） 意识障碍的定义 意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。 包括:①意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等；②觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。 意识障碍是指上述能力的减退或消失。 意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的分类 一、意识内容障碍（大脑皮质损害） 意识模糊（意识混浊、朦胧状态）： 意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。 谵妄状态（精神错乱）： 注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。 二、觉醒障碍（昏迷coma） (上行网状激动系统受损/抑制 ) 嗜睡（drowsinss） 昏睡 (sopor) 昏迷 (coma) --------轻度 --------中度 --------重度 脑死亡 (Brain Death) （过度昏迷，不可逆性昏迷） 脑死亡国内诊断标准（草案）： ①深度昏迷，对任何刺激无反应； ②自主呼吸停止(≥24h)； ③脑干反射全部或大部分消失； ④阿托品试验阴性； ⑤EEG呈等电位； ⑥其它：TCD示颅内血流停滞。 1. 嗜睡（drowsinss）: 表现属于病理性的睡眠过多，能被各种刺激唤醒并能够回答问题和做出各种反映，但当各种刺激去除后，很快又在入睡。 2.昏睡 (sopor)： 比嗜睡更深的睡眠，必须在持续强烈的刺激下才能睁眼、呻吟，只能作简单、含糊、不完整的回答，当刺激停止后即处于深睡状态。 3、浅昏迷（mild coma）： 意识丧失，对疼痛刺激有躲避动作和痛苦表情，不能言语，可有无意识的自发动作，生理反射可存在，生命体征改变不明显。 4、深昏迷 （deep coma）： 包括中度昏迷和深昏迷： 中度昏迷表现是对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。眼球无活动。血压、呼吸脉搏已有变化。 重度昏迷表现是全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种反射消失，呼吸不规则，血压下降。 5.特殊类型的意识障碍醒状昏迷睁眼昏迷 去皮质状态（去大脑皮层综合征）： ①能睁眼或出现无目的眼球游动； ②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动； ③脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射； ④睡眠－觉醒周期混乱； ⑤缺乏情感反应； ⑥肢体屈曲或下肢伸直。 运动不能缄默症（AMS）: 额叶前方和边缘系统损害（AMSⅠ） 间脑和中脑的网状结构损害（AMSⅡ） ①睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动； ②没有或几乎没有自发的言语或活动能力； ③随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答； ④四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应； ⑤肢体无痉孪或强直发生； ⑥睡眠－觉醒周期保存； ⑦EEG呈广泛慢波。 植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）： ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； ②保存自主呼吸和血压； ③存在睡眠－觉醒周期； ④不能理解或表达语言； ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟随活动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。 持续性植物状态：≥3m 昏迷的诊断  （一）临床资料的收集 1.病史询问 2.体格检查 （1）一般检查 （2）NS检查 3.实验室检查 1.病史询问 ①发生形式：急缓、持续时间长短、演变 ②昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常 ③过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住 受重伤昏迷 外来工喝开水中毒昏迷 被“人蛇”骗渡台湾 22大陆女被推下海溺水致昏迷 跳水自杀 舞厅喝花茶 昏迷遭洗劫 2.体格检查 （1）一般检查 ①?皮肤、粘膜： 口唇、指甲发绀------缺氧 口唇樱桃红------CO中毒 脸色苍白------内脏出血、尿毒症、低血糖 头部青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤 皮肤潮红------脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 出血性斑疹------脑膜炎双球菌感染、