[临床医学]老年患者的临床营养支持治疗.ppt

老年患者的临床营养支持治疗 昆明市中医院ICU 刘明主任医师  一、概 况 老年人各器官已发生退行改变，基础代谢下降，在应急反应时可消耗大量的能量和蛋白质，结果出现蛋白质—热量不足，免疫功能下降，因而出现病情加重及各种并发症的发生。因此，老年患者更应重视营养支持。 老 年 病 人 ---- 50% 呼吸道疾病 ---- 45% 炎 性 肠 病 ---- 50% 恶 性 肿 瘤 ---- 85% 危 重 病 人 ---- 40% －100% 二、正常的营养物质代谢 1、碳水化合物代谢 碳水化合物是人体内的主要供能物质。体内碳水化合物代谢以葡萄糖代谢为主。每克葡萄糖氧化后可产生4kcal热量，一般糖的利用率为5mg/kg/min 。 2、脂肪代谢 脂类是脂肪和类脂的总称，约占成人体重的10～20%。脂肪的主要生理功能是氧化供能，每克脂肪氧化可供能9kcal ，空腹时脂肪氧化可提供50%的能量需要，禁食1-3天，85%的能量来源于脂肪。 3、蛋白质代谢 蛋白质是构成生物体的主要成分，在生命活动中起重要作用。每克蛋白质氧化后产生4kcal热量。人体每日所需热量的10～15%来自蛋白质。体内大多数的蛋白质含氮量约16%，故得常数6.25，由此可计算氮平衡。蛋白质由20种氨基酸组成  4、维生素代谢 维生素在体内不能合成而必需由食物供给。其分为水溶性维生素（9种）和脂溶性维生素（4种）两大类，具有重要的生理功能。  5、无机盐和微量元素 各种无机盐在机体内环境稳定及营养代谢中的作用十分重要。与营养代谢关系密切的是钾和磷。 除无机盐外，尚有一类需要量甚微但具有重要生理意义的矿物质，称为微量元素。目前已知人体所必需微量元素有铁、锌、氟、硒、铜等14种。 6、内分泌及代谢变化 主要有胰岛素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素等。这些激素的变化直接影响机体的碳水化合物、蛋白质及脂肪等的代谢。 三、应急时机体的变化 1、高能量消耗代谢：疾病越重、能量消耗越多，其静息能量消耗的升高的程度为基础热量消耗的99%—250%。同时受体温、活动状态、肌张力等因素的影响。 2、高分解代谢：突出表现为尿氮排除增加，负氮平衡。 3、高代谢反应介质：主要与神经内分泌和系统炎症反应有关。 4、高血糖：应急时血中葡萄糖的生成速度由2mg/kg.min增至5mg/kg.min 6、免疫功能：危重病人即使无合并其他系统损害，感染率仍高达70%以上。应急后几小时疾病的免疫开始受损。 7、胃肠道功能：胃肠道不仅为机体提供营养物质，而且本身对营养的需求量相当大，胃肠道粘膜代谢活动频率很高。 五、营养支持的目的与趋势 1、向肠内营养方式转化 2、提供营养物质满足蛋白质，维生素，微量元素的需要，而不必满足热量的需要 3、利用营养物质达到药物的作用，而不是营养的作用（保护和支持脏器的功能，推进各种代谢通路） 4、应用生长因子增加营养物质的作用 5、预防性营养，即择期手术前开始营养治疗 六、病人营养状况的评定 营养评估的方法：病史、饮食、体检、生化指标等 血浆白蛋白：40g/L, 轻度28-35g/L 中度21-27g/L 重度20g/L 血浆蛋白质的半衰期和营养不良的参考值： 白蛋白 20天 35g/L 转铁蛋白 8天 2.0g/L 前白蛋白 2天 0.2g/L 七、营养支持的方法 进行营养支持时要考虑以下几个问题： 1、热量和营养物质的估算 2、营养支持的途径与选择 3、营养物质的供应及特殊营养物质的应用 1、热量估算： 简易的估计方法是：机体基本热量需要为20～25kcal/kg/d。此被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标，即所谓的“允许性”低热量喂养。老年患者应“允许性”低热量喂养。对于时间较长，严重创伤感染的病人能量的补充应适当增加 。 2、营养物质的估算： 葡萄糖：应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能，老年人糖耐量降低，对葡萄糖耐受性差，进行营养支持时可能会导致血糖过高，甚至引起高渗性非酮症昏迷。应将糖脂比调整在1—1.5:1，同时应强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症患者营养支持的重要策略之一。 脂肪乳剂：有长链、中长链脂肪乳，浓度有10%、20%、30%。是目前临床常选的静脉制剂，危重成年病人脂肪乳的用量一般可占非蛋白热量的40%—50%，1.0—