[医学]机械通气的临床应用幻灯.pptVIP

机械通气的临床应用 福建省立医院 石松菁 议程 机械通气的历史 呼吸机的定义与分类 机械通气的适应症与禁忌症 机械通气模式 人机对抗的原因及处理 机械通气的报警及其处理 机械通气的历史 1832年 约翰.达尔齐尔（John Dalziel) 提出设想 密封箱首先制作成型一负压呼吸机 1928年 德林克 （Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺 1935年 贝拉克(Barach) 面罩 CPAP 1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效 1970s— 鼻(面)罩正压通气 1989年 BiPAP呼吸机 机械通气的历史 负压通气阶段 真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由Drinker在1928年研制成的“铁肺（iron lung）” 当年10月13日成功救治了一名8岁脊髓灰质炎呼衰的小孩。这种呼吸机使得当时脊髓灰质炎死亡率大大下降 机械通气的历史 正压通气阶段 1952年 出现采用麻醉用的正压通气 。之后正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰 呼吸机的定义 呼吸机（Ventilator）是人工通气的机械装置，是外呼吸的驱动功能的替代设备，并不能代替完整的呼吸功能。 按照美国新世界词典的定义：“一种通气的用具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气的工具” 美国胸科医生学会的解释：“为增加或替代患者自主通气而设计的一种装置” 呼吸机的种类 依工作动力不同： 手动 气动呼吸机（以压缩气体为动力） 电动呼吸机（以电为动力） 电、气动呼吸机 依吸-呼切换方式不同： 定压型呼吸机（压力切换） 定容型呼吸机（容量切换） 定时型呼吸机（时间切换） 流速型呼吸机（流速切换） 多功能型呼吸机 呼吸机治疗的目的 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要 改善气体交换功能，维持有效的气体交换 减少呼吸肌的作功 肺内雾化吸入治疗 预防性机械通气，如开胸术后 适应证及治疗选择时机 机械通气的适应证 各种原因引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重期。 机械通气治疗的选择时机 在不同疾病情况下，机械通气时机的掌握也有所差异 机械通气的禁忌症 大咯血或严重误吸引起的窒息 巨大肺大泡 气胸 纵隔气肿 大量胸腔积液 出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无禁忌症 呼吸机与患者的连接 无创通气连接 呼吸机与患者的连接 有创通气连接 气管插管：大部分急救时 采用经口插管 气管切开：要长时间机械通气的患者；气道分泌物多，不能顺利吸痰；头部外伤，上呼吸道狭窄或阻塞者 ；解剖死腔占潮气量比例较大者，如单侧肺通气 机械通气模式 控制通气（CMV）包括容量控制通气和压力控制通气 同步（辅助）控制通气 间歇指令通气/同步间歇指令通气 压力支持通气 呼气末正压通气 容量控制通气(VCV volume controlled ventilation） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数　吸氧浓度(FiO2), VT, RR, I/E. 通气特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 适应症：中枢或外周驱动能力很差者；心肺功能贮备较差者；需过度通气者 压力控制通气(PCVpressure controlled ventilation) 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 通气特点：峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。缺点：当肺顺应性和气道阻力变化大时，潮气量不稳。 适应症：通气功能差，气道压较高的患者 同步(辅助)控制通气(ACMV) 概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（如VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。 调节参数：FiO2，触发灵敏度 VT, RR, I/E。 通气特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度 适应症：同CMV 控制通气（CV） 辅助-控制通气（ A-CV） 间歇指令通气/同步间歇指令通气（IMV SIMV) 概念：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气 调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度 间歇指令通气