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肝肾综合征 HRS 肝肾综合征(hepatorenal syndrome, HRS) 是严重肝病、肝硬化 和门静脉高压患者晚期出现的一种功能性、肾前性急性肾功能不全, 预后差,死亡率高。其主要病理生理特征是内源性血管活性物质异常 引起肾外全身动脉扩张和循环血量不足,导致肾血管显著收缩和肾小 球滤过率(GFR) 骤然下降。 定义：HRS 是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门静脉高压时, 以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学改变 为特征的一组临床综合征。在肾脏,显著的肾血管收缩导致 GFR 严重 下降。在肾外的全身循环系统,则出现明显的动脉扩张,导致全身血管 张力下降和动脉压降低。需要明确,HRS 是功能性肾功能不全:严重肝 病患者内源性血管活性物质异常,导致外周动脉舒张和有效循环血量 不足,通过神经体液调节介导肾血管强烈收缩导致肾缺血和 GFR 下 降。HRS 患者肾小管功能完好,无器质性肾组织改变。不过虽然这种 肾损害是功能性的，但若不能尽快纠正，肾小管内微血栓广泛形成后 将演变成器质性病变。。在肝功能衰竭者中,HRS 发生率为60 %～80 %; 国外文献报道,肝硬化腹水者一年的 HRS 发生率为 18 % , 五年的发 生率为 39 %。一旦发生 HRS ,治疗相当困难,预后差,中位生存时间仅 1.7 周, 3 个月病死率高达80 %～100 %。 发病机制：主要是肝硬化失代偿期或其他严重肝病所引起的外周血 管、广泛的内脏血管床及肠系膜血管网扩张，有效血容量不足，导致 肾灌注降低，从而表现为急性进行性少尿性肾功能不全或衰竭。是因 为过度的血管扩张和极度的血容量减少。严重肝病导致多种扩血管物 质(如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降 钙素基因相关肽等) 不能被肝脏灭活,或门静脉高压时经门体分流进 入体循环,引起肾外全身动脉(尤其是内脏动脉) 扩张,导致有效循环 血量不足、外周动脉压下降。通过压力感受器和(或) 容量感受器激 活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 和交感神经系统,引起肾血 管收缩、肾灌注减少、GFR 下降,最终导致 HRS。 肝肾综合征的诊断标准：（国际腹水协会关于肝肾综合征的诊断标准） 主要标准：①慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静脉高压; ②GFR 降低，血清肌酐（SCr ） 1.5 mg/ dl(X88.5 后近似换算成 umol/L 约 132.6umol/L))或 24 小时肌酐清除率 Ccr 40 ml/ min, 经撤停利尿剂及 1.5 L 等渗盐溶液扩容治疗后,肾功能无持续性改善 (SCr 下降至 1.5 mg/ dl或以下;或 Ccr 增至 40 mL/ min 或以上) ; ③ 无休克、进行性细菌感染,无胃肠道体液丢失(反复呕吐或严重 腹泻) 或经肾体液丢失(腹水不伴外周水肿患者体重下降500 g/ d , 持续数日;或伴外周水肿患者失液 1 000 ml) 、目前或最近未使用 肾毒性药物; ④蛋白尿 500 mg/ d ,无尿路梗阻的超声影像学证据,无器质性肾脏 病。 附加标准:①尿量 500 ml/ d ;②尿钠 10mmol ; ③尿渗透压 血 浆渗透压;④尿红细胞 50/ HP ;⑤血钠浓度 130mmol/L 临床表现和分类： HRS 最常见于失代偿期肝硬化,其次为急性或亚急性肝功能衰 竭。多数患者存在黄疸、门静脉高压、肝臭和肝性脑病。在严重肝病 的基础上,导致有效循环血容量降低的因素,比如不正确利尿、大量快 速放腹水、上消化道出血、消化液丢失(反复呕吐或腹泻) 、细菌感 染(如自发性细菌性腹膜炎) 等,均易促发 HRS。肾毒性药物(如氨基 糖甙类抗生素或非甾体抗炎药) 的应用也会增加 HRS 的发病率。HRS 肾损害表现为血清尿素氮(BUN) 和肌酐(SCr) 水平的进行性升高、少 尿、低尿钠和稀释性低钠血症。影像学检查可见肾动脉狭窄、肾血流 量减少而肾血管阻力指数增大。HRS 肾脏病理改变是极其微小或正常 的,无急性肾小管坏死(ATN) 或其他特异性病理改变。但是,持续的 HRS 肾脏低灌注状态最终则造成 ATN。HRS 肾外表现主要是外周动 脉张力和动脉压的下降。 HRS 临床特点:自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低 尿钠、动脉血压降低; 尿检结果与肾前性氮质血症相似, 而与急性肾 小管坏死相反; 彩色超声检查显示: 肾动脉内径明显变窄, 肾血流 量显著减少, 肾脏阻力指数增加。根据 HRS 临床特点分为两种类