[医药卫生]宽QRS心动过速的诊断与处理.ppt

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[医药卫生]宽QRS心动过速的诊断与处理

宽QRS心动过速的诊断 中日友好医院急诊科 闫圣涛 宽QRS心动过速的鉴别诊断 定义与分类 病史的价值 体检重点 心电图分析 Brugada流程 特发性室速 实战练习 宽QRS心动过速的定义 定义:QRS时间≥0.12秒,心率100次/分的心动过速 VT在所有宽 QRS心动过速中占80%以上 宽QRS心动过速的分类 室性心动过速 单形性室性心动过速 多形性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 室上性心动过速 室上性心动过速合并室内差传 原有束支传导阻滞伴发室上性心动过速 室上性心动过速伴非特异性QRS增宽(服用过抗心律失常药物、高血钾、陈旧性心肌梗死) 预激性宽QRS心动过速 预激综合征伴心房颤动 顺传型房室折返性心动过速并室内差传 逆传型房室折返性心动过速 宽QRS心动过速发生机制示意图 病史的价值 作用是提供诊断线索 最有价值的病史:合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98% MI在先,宽QRS心动过速在后→ 100%VT 病史愈长(3yrs)→SVT可能性愈大。 体检重点 寻找房室分离的体征 颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等 心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止→SVT 显露房扑/房颤 显现VT的室房传导 心电图分析-1 寻找房室分离(诊断室速的特异性是100%,敏感性是20% ) ●描记十二导联心电图 ●长条记录最易显露P波导联(V1/下壁)的心电图 ●逆行P波数量少于QRS波数量 ● ST-T形态不规整提示房室分离 ●心室夺获和室性融合波 ●食管导联 ECG长条记录有助于发现VA分离 VA呈2:1传导→VT VA分离的间接征象-ST-T不规整 VT时CB和FB机制示意图 心电图分析-2 心动过速的频率:无价值 心动过速的规整性:注意预激伴房颤 类左束支阻滞的图形时,QRS波宽度应≥160ms,呈类右束支阻滞时,QRS波宽度应≥140ms ,QRS波200ms时,几乎可以肯定为室速 电轴左偏或右偏,倾向VT;额面电轴极度右偏,位于 “无人区”,几乎仅见于室速 胸前导联QRS同向性高度提示VT 电轴极度右偏-几乎肯定为VT 胸前导联负向同向性-100%VT 胸前导联正向同向性:绝大多数是VT 胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT Brugada四步法 RBBB V1呈R、qR、Rs,同时 V6 呈QS、或R/S小于1; LBBB V1或V2的R波宽度大于 30ms,或R-S间期大于 60ms,同时V6呈QR或QS 敏感性为98.7%,特异性96.5% 左/右束支传导阻滞时V1的标准形态 LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征 RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征 Griffich所定义的束枝阻滞图形 RBBB rSR’型 :R’ r ; RS型 :R﹥S; Q波时限﹤140ms 振幅﹤20mm LBBB rS或QS型 :r或Q波起始至S波最低 点时限﹤70ms 符合上述标准考虑为SVT 根据Brugada流程作出诊断: 根据Brugada流程作出诊断 根据Brugada流程作出诊断: SVT伴差传 根据Brugada流程作出诊断: VT 特发性室速:具有特征性心电表现并能通过RFCA根治的室速 约占所有室速的10% 右室特发性室速多起源于右室流出道(RVOT) 左室特发性室速多起源于左室间隔面 右室流出道特发性室速的心电图特征 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R形态(仅此一条即可确诊流出道室速,包括左室流出道室速) 胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态 Ⅰ导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有关(低幅多相—ROVT间隔部,呈R形态—ROVT游离壁部) 起源于右室流出道的VT-1 起源于右室流出道的VT-2 左室间隔面特发性室速的心电图特征 起源于His-Purkinye系统的左后分支区域 V1导联呈右束支传导阻滞形态 QRS宽度多在0.11~0.14秒 电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 不能完全排除SVT伴差传,只是SVT合并“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机会少 起源于左室间隔面的特发性VT-1 起源于左室间隔面的特发性VT-2 起源于左室间隔面的特发性VT-3 起源于左室间

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