护理文书培训教学教材.ppt

;护理文书书写规范; 长期医嘱单姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号;日期;一般项目栏记录的示范;一般项目栏记录的示范;一般项目栏记录的示范;手术后日数 自手术次日开始计数，连续写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。;40℃－42℃之间记录的示范;体温测量数量 （1）一般病人（住院日数＞3日）：每日测一次体温； 测量时间为每日下午3时 （2)体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测 量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执 行 （3）手术患者术前1天及术后3天测量生命体征4次;呼 吸;呼吸绘制栏记录范例;;小便 (1)记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。 (2)不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，8h:60; (3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。;;身高（cm) 新入院患者当日应测量身高并记录。 药物过敏： 有过敏史应用红笔记录过敏的药物。;空格栏：可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管路情况、活动能力等。;长期医嘱单 ;长期医嘱单;临时医嘱单; 出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线。 红色横线划在原医嘱下方，无需空格 ;xxxxxxxxxxxxxxxxx;危重护理记录单的书写;危重护理记录单的书写;皮肤情况 皮肤正常者： “√” 出现异常情况者： “×” （如压疮、出血点、破损、水肿等） 在病情观察栏内具体描述异常情况。;管路护理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等 管路正常 “√” 管路出现异常： “×” 在病情观察栏内具体描述异常情况5.doc ;;强 调;体温、脉搏、呼吸绘制： 体温不升 ：体温描记栏35℃以下写“T不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律补测 ; 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连。（下次体温与物理降温前的体温相连） ;每次记录应在护士签名栏内签全名。可在第一项和最后一项记录签全名，中间的各项记录的签名均可用“··”代替 修改：特别强调：数字不能修改。只能修改病情记录中一至两个字，并保持修改前的原字迹清晰 ;