护理文书书写规范2复习课程.ppt

护理文件书写 2015-4;为什么要书写护理文书？ 护理文书是什么？ 护理文书有哪些？ 护理文书书写要求 总结-护理文书的重要性 ;现状;《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 ;案例;依 据;护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。 是病历的重要组成部分。;体温单 医嘱单 手术清点记录单 病重（病危）患者护理记录单 ;观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。 为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果评价）。;★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 真实 ★ 规范 ;1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、规范：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。;书写基本要求 （二）; 体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。; 手术日期用阿拉伯数字，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示：;一、体温单内容及要求;;;3;（三）体温、脉搏、呼吸绘制; 高热物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示 ;脉搏——用红色“●” 当脉搏与体温重叠“ ” 心率——用红色“○” 用人工心脏起搏器者用“H” 相邻的两次符号之间用红直线相连 脉搏短绌时脉搏和心率都要分别录入 ;红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等； 时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写×时×分； 转入时间由转入科室填写； 死亡时间，“死亡于×时×分”;呼吸的填写;（四）特殊项目栏;记录频次 新入院患者应当日,以后每周一次，一级、危重每日一次，余根据医嘱、病情，若为下肢血压应标注。;记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。 记录方式： 2500ml/18h ;记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次—“1 2/E” 大便失禁——“※”，人工肛门——“☆” ;小便量填写;记录频次 新入院当日测量一次，以后每周一次，余根据医嘱或病情测量。;新入院患者当日应当测量身高记录单位为厘米（cm） 余根据医嘱或专科要求。; ;主要记录管道的出量。如：胃液:250ml 腹引200ml 两种以上引流液格式：胃液+腹引100ml？ ; 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。; 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。 ;医嘱单;长期医嘱;长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 病重或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉用药;长期备用医嘱 ;临时医嘱;临时医嘱;临时备用医嘱（s.o.s） ;医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 ;皮试结果记录在临时医嘱单上，阳性用红“+”表示。 st即刻医嘱执行。 (如：强痛定100mg im st) 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 ;医嘱常见问题; 概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。适用于危重、病情发生变化、需监护的患者 ;护理记录的思维模式;患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。;护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的治疗、基础护理和专科护理、健康宣教的有关注意事项及安全措施等内容。;效果评价:采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化 。;;护理记录书写要求;楣栏;填写内容;吸氧 单位：升/分（L/m