五官科病历模版-下唇CA-A.doc

入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉：下唇肿块X月，加快生长伴疼痛X月余。 现病史：患者于XXXX年X月无明显诱因出现下唇中部包块，约黄豆大小，突出于唇部皮肤，不伴疼痛，未行特殊治疗。包块逐渐生长，于XXXX年X月时约鸡蛋大小，表面无破溃，影响进食，遂于当地卫生所行包块切开引流，自述其内见少许脓液，在当地诊所给予局部处理后伤口一直未愈合，并出现淌血、疼痛及火辣感，疼痛呈持续钝痛，发作无规则，每次发作约持续1小时左右，可自行缓解。在当地人民医院治疗（具体不详）无缓解，故于今来我院门诊，门诊以“下唇鳞癌”收入院。起病以来精神一般，饮食尚可，无盗汗高热，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。“青霉素”过敏，否认食物过敏史；无手术、外伤史；无输血及使用血制品史；免疫接种史不详。 个人史：生长于原籍。务农，无疫水及疫源地接触史；吸烟，20支/天X20年。已婚，育有二女一子，爱人及子女均健康。 家族史：否认家族遗传病史。否认家族中有类似疾病患者。 体 格 检 查 T 36.5 ℃ P 68 次/分 R 22 次/分 BP 12.7/9 Kpa。 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神志清楚，查体合作。头无畸形，眼睑无水肿下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛。口腔颌面部检查见专科情况。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛.颈软对称，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—），双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度相等，双肺语颤无异常，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动无障碍，各肌群肌力及肌张力无异常。四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。 克氏征（—）、布氏征（—），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。 口腔专科情况: 面部左右对称，开口度正常，张大则引起下唇疼痛。下唇有一4 cm×2.5cm×2 cm大小包块，向前下突出，突起呈菜花状,边界尚清，质硬，固定不活动，压痛（+）,表面糜烂破溃，有红色肉芽组织及脓性分泌物，触之能出血，并有恶臭。伸舌居中，运动自如。口腔内粘膜无明显异常，双侧腮腺、扁桃体〈-〉。左颌下可扪及1 cm×1 cm×1 cm大小淋巴结，质地硬，活动度尚可，边界尚清。右颏下可扪及3cm×3 cm×4 cm大小淋巴结，质地硬，活动度尚可，边界尚清。 检验及其它检查 暂缺。 最后诊断： 初步诊断： 下唇鳞癌伴左颌下及颏下淋巴结转移 下唇鳞癌伴左颌下及 颏下淋巴结转移 XXX 签名：XXX XXXX/XX/XX 病 程 记 录 XXXX/XX/XX XX：XX 患者XXX，X性，XX岁，于XXXX年X月XX日XX：XX入院。 病史特点为： 1、患者X年