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EUS在食管及食管周围疾病中的应用 食管位于胸骨的后方，又与气管、支气管和肺紧密相邻，因此体表超声不能显示食管，而超声内正好克服了这些缺点，故对食管及食管周围疾病的诊断具有重要意义。 食管及纵隔的解剖学和组织学概要 一、横断面解剖 食管为一管状器官，当超声内镜进入食管开始描时，其超声束与食管长轴垂直，因此超声显示的图像为食管及其周围结构的横断面。食管后方紧贴脊柱，食管与周围器官的关系见示意图3—1。 图3—1 食管及其周围结构关系 在超声内镜声像图上，食管可分为上段、中段和下段三部分。上段：从食管上括约肌至主动脉弓上缘。当内镜位于食管上段时，除了食管壁本身外，超声能显示的周围结构很少，主要是因为前方有气管的气体，两侧是肺尖的气体，后方又有脊柱阻挡；然而，通常左侧颈总动脉和颈静脉可部分显示，右侧则因气管位置而显示不清；当探头接近主动脉弓时，可以显示从主动脉弓发出的主干，甲状腺位于气管前方，因而难以显示(图3-2)。 图3-2 食管上段横断面解剖示意图(A)和相应的声像图(B) th：甲状腺；ca：颈总动脉；jv：颈静脉；v：椎体；tr:气管 食管中段：是从主动脉弓到隆突下缘。在此段，超声内镜下最容易定位的结构是主动脉弓，一般位于距门齿25cm处。再往下插入，降主动脉的横断面紧靠在食管的左侧，并且在此平面，奇静脉弓从后方的上腔静脉发出，升主动脉和上腔静脉 因气管气体遮盖而无法显示（图3-3）。在隆突水平左右支气管为两团气影，随着探头深入而向两侧移动，右肺动脉位于前方，降主动脉和奇静脉分列左，右两侧；在肺动脉与食管之间，隆突下淋巴结常可显示(图3—4)。 图3—3横断面解剖示意图(A)和相应的超声内镜声像图(B) dao：降主动脉；aao：升 主动脉；tr:气管；sVc：上腔静脉；av：奇静脉；es：食管 图3-4 横断面解剖示意图(A)和相应的超声内镜声像图(B) dao：降主动脉；aao：升主动脉；tr：气管；svc：上腔静脉；av：奇静脉；l，rbr：左、右支气管；1，rpa：左、右肺动脉：ptr：肺动脉干；n：淋巴结 食管下段：为隆突下缘至贲门。超声内镜在此段显示的主要是心脏及其大血管，左心房上口正好位于肺动脉下方，接下来可显示心脏的最大断面，离食管最近的是左心房，左、右肺静脉汇流入内，在此平面还可显示典型的二尖瓣；可在右肺静脉旁发现右肺门淋巴结，而降主动脉和奇静脉仍位于食管两侧相对较固定的位置。由于超声内镜的超声频率较高，穿透性较差，除非是儿童患者，否则很难同时显示心脏的四个心腔(图3—5)。在心底部水平，可观察到下腔静脉进入右心房，这个区域由于夹在两肺之间，实际上很难显示。再往下，肝左叶出现，表明即将进入胃。 图3-5 横断面解剖示意图(A)和相应的超声内镜声像图(B)； dao：降主动脉；la：左心房；lV：左心室；ra：右心房；rv：右心室；av：奇静脉；M：二尖瓣 二、组织学及正常食管声像图 食管由黏膜、黏膜下层、固有肌层和外膜构成。黏膜由上皮、固有膜和黏膜肌层组成，食管为复层扁平上皮。黏膜下层主要由疏松结缔组织构成。肌层，除食管中段以上是骨骼肌外，均由平滑肌组成；平滑肌分为两层：内环肌和外纵肌；在贲门环行肌特别发达，形成括约肌。外膜由结缔组织构成。 正常食管管腔直径用水囊扩张至3cm时，壁的厚度为2～3mm，其全长较均匀一致。若将正常食管标本浸泡于生理盐水中进行超声扫描，可观察到5层结构：即，第1层为薄的高回声层，第2层低回声层，第3层为高回声层，第4层为较厚的低回声层，第5层为最外侧的高回声层。第1层高回声相当于表浅黏膜；第2层低回声相当于深黏膜； 第3层高回声相当于黏膜下层；第4层低回声相当于肌层；第5层高回声相当于外膜。当探头频率高 (≥20MHz)且与黏膜间的距离适当时，则第4层低回声可被一条很纤细的高回声一隔为二，即内环肌和外纵肌，这时管壁就显示为7层结构(图3—6、7)。由于超声探头直接与管壁接触，不可能将超声束准确聚焦于管壁，故通常食管壁的5层回声往往显示不出来。同时，因超声探头水囊的扩张压迫，致管壁变薄，因此，有时只能见到3层回声：即，第1层高回声相当于水囊壁、黏膜及黏膜下层，第2层低回声相当于肌层，第3层高回声为外膜。 图3-6 正常食管壁结构 图3-7 正常食管7层结构， f=12MHz 第2节 适应证和检查要点 一、适应证 所有食管局限性病变都是EUS检查的适应证，但是对食管癌的深度、分期、食管黏膜下肿瘤的鉴别诊断特别有价值。主要有以下几个方面： 1．用于食管癌可疑病变的诊断；判断已确诊癌病灶的侵犯深度、周围淋巴结有无转移，以及与周围器官的关系；术前TNM分期；术后及／或放疗后复发的诊断；放疗的疗效评估。 2．食管静脉曲张及孤立性静