医师定期kpi考核机构信息登记表..docVIP

附件1 医师定期考核机构信息登记表 机构名称 安顺堂中西医诊所 机 构 性 质 □医疗机构 医疗机构执业许可证号码PDY11062237021217D2132 □预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码L1395404-1 □医疗卫生行业、学术组织 社会团体法人登记证号码 机构地址 崂山区中韩街道王家村社区 法人代表 赵学鹏 联系电话邮政编码 266101 机 构 一 般 情 况 提 交 材 料 目 录 （附后） 1.医师定期考核机构信息登记表； 2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件； 3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历； 4.医师定期考核工作制度和具体实施方案； 5.省级卫生行政部门规定的其他材料。 单 位 意 见 法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 机 构 主 管 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 卫 生 行 政 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。 2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情