荣县广顺医院民营医院管理年kpi考核表准..docVIP

荣县广顺医院民营医院管理年考核表准 日期：2014年 考核科室： 考核人：李丽梅、冯安乾 考核标准 考核内容 评分细则 结果 整改意见 一 规范管理 （20分） （一）投资人及投资股份清晰（3分） 查看医院投资人投资入股协议、注册资金和投资人投入资金状况等情况。 发现实际投资与入股协议确定的投资等不相符扣3分 3 （二）建立有医院管理章程，章程中相关责权明确（3分） 查看医院管理章程，章程内容是否完善，相关责权是否明析。 未建立医院章程扣3分，章程内容不完善扣1分，相关责权不明析扣1分。 3 (三)职能管理科室设置齐全（4分） 医院医务、护理、院感、质控管理的相关职能科室齐全，并按照职能要求开展工作 职能科室不齐，每少一个扣1分。 4 （四）非营利性医疗机构承担社会公益活动（4分） 积极服从当地卫生行政部门安排承担或参与社会公益活动。 接所在区县卫生行政部门反映，不服从安排参与社会公益活动的扣1分 4 （五）继续医学教育（3分） 查看市继教办相关资料，活动期内继教工作全面完成。 继教工作完成75—90%的扣1分，完成60—74%的扣2分，60分以下的扣3分。 2 （六）建立党组织和工会组织（3分） 看成立党组织和工会组织的相关文件和开展党组织活动的有关工作记录。 无建立党和工会组织关系的文件和无开展工作相关建记录扣3分。 0 二 依法执业 （20分） （一）医院无超范围行医（4分） 查看《医疗机构执业许可证》、《医疗机构执业登记注册书》、《法人登记证》以及医院科室设置、医院疾病分类报表、住院病人收治情况等，看医院是否有超范围行医。 发现医院超范围行医扣4分。 4 （二）医院、科室命名规范（3分） 现场检查，看医院、科室命名是否与卫生行政部门核准名称一致。 发现医院或科室命名与卫生行政部门核准名称不一致扣3分。 3 （三）医疗卫生技术从业人员具备规定资质（5分） 现场查看诊疗科室工作人员、查医院人员花名册、核对执业资格证件等，看是否安排无资质人员从事相关工作。查看医务人员流动变更注册情况。 每发现1名技术人员违规执业扣1分，发现1名技术人员流动未及时变更注册扣0.5分 5 （四）医疗废物和污水处理（4分） 现场查看有污水污物处理设施，院内医疗废物处置规范完善。 无污水污物处理设施的扣4分，院内医疗废物处置不规范扣2分。 2 （五）无商业性的转诊病人行为（4分） 检查发现或接到举报查实通过商业性转诊病人行为。 查实有商业行为的转诊病人行为扣4分。 4 三 规范经营 （45分） （一）依法发布医疗广告（4分） 查卫生行政部门一年内医疗广告监管记录和当地媒体刊播广告，看广告发布是否经过审批，是否使用过期、被注销、撤销审批文号，是否与审批内容一致。 发布未经审批或使用过期、被注销、撤销审批文号的广告的扣4分，发布内容与审批内容不一致扣1分/条。 4 （二）医院购置设备、器材、耗材、一次性用品须有验证有效的“三证”（5分） 抽查医院购置设备、器材、耗材、一次性用品，查验是否有有效的医疗器械产品注册证书、生产许可证及经营许可证（3分） 每缺少一份扣1分。 4 （三）核心制度落实到位（6分） 查看医院核心制度落实的相关资料。 无核心制度落实的相关资料的扣6分，资料不全的扣3分。 6 （四）重点部位的管理规范（5分） 查看医院对重点科室的管理流程，市和区县卫生行政部门对院感、护理、抗菌药物、临床用血安全、急诊急救等检查情况。 未按照规定要求对重点科室进行规范管理，流程不合格扣3分，专项检查受市卫生局书面通报的，每通报1次扣分0.5分。 5 （五）开展有效的医患沟通（3分） 现场检查有医患沟通记录，且详细记载医患沟通情况。 无医患沟通记录扣3分，医患沟通记录不祥扣2分， 5 （六）坚持合理检查，根据患者病情实际需要施行检查（4分） 随机抽查门诊和住院病历10-30份（含医保患者，下同），看是否存在与患者疾病诊疗无关的检查或重复检查。 发现1例过度检查或重复检查扣1分。 3 （七）坚持合理治疗，按照病情选择治疗方案（4分） 随机抽查门诊和住院病历各10-30份，结合患者收费清单和访问病人的情况进行分析，看是否存在过度治疗、小病大治现象。是否存在违背患者知情权，使用不符合医疗保险药品目录、医保诊疗项目和医疗服务设施范围和支持标准的现象。 1、发现1例诱导医疗或过度医疗扣1分； 2、发现一例违背患者知情权，使用不符合医疗保险药品目录、医保诊疗项目和医疗服务设施范围和支持标准的现象，扣2分。 4 （八）坚持合理用药，严格掌握用药指征（