济南职工长期医疗护理保险实施办法试行.docVIP

济南市职工长期医疗护理保险 实施办法（试行） 第一章 总 则 第一条 为贯彻实施职工长期医疗护理保险制度，根据《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》(济人社发〔2016〕45号)，制定本实施办法。 第二条 市本级和县（市）、区社会保险经办机构按照职工基本医疗保险管理权限，根据统一政策，暂实行分级经办的原则，分别负责辖区内职工长期医疗护理保险经办管理。 第三条 长期医疗护理保险定点机构（以下简称定点医护机构）是指经评估符合长期医疗护理保险定点条件,具备接收生活自理能力重度依赖人员并与社会保险经办机构签订服务协议的医疗、养老和护理等机构。 第四条 我市具有住院功能的基本医疗保险定点医疗机构，定点社区卫生服务机构和具备医疗资质的养老护理机构,均可申请成为定点医护机构。定点医护机构应当统一管理，统一服务标准，提高服务质量，降低服务成本。 第二章 待遇条件和服务内容 第五条 参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》（附表一，以下称《评定量表》）评定分数≤50分，且符合规定条件的，可申请长期医疗护理保险待遇。 （一）申请医疗专护（以下称专护）的，应符合以下条件之一: 1.终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）； 2.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的； 3.需长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的； 4.患各种严重不可逆性疾病且全身瘫痪、截瘫，需要长期住院治疗的。 （二）申请机构医疗护理（以下称院护）及居家医疗护理（以下称家护）的，应符合以下条件之一: 1.达到专护申请标准的； 2.需长期保留鼻饲管、尿管的； 3.患者骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的； 4.患有以下慢性疾病: 帕金森氏病（重度）、植物人、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走的。 第六条 定点医护机构应当根据参保人病情和实际需求，实施以病人为中心的医疗和护理，提供适宜适度的医疗护理服务。按照国家《住院患者基础护理服务项目（试行）》(卫医政发〔2010〕9号)以及《临床护理实践指南》等有关规定实施医疗护理工作,服务内容包括但不限于以下项目： （一）根据参保人员病情进行必要的诊查、化验、检查、治疗、用药、手术等医疗服务； （二）定期巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径； （三）根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施； （四）处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理； （五）采集并送检检验标本； （六）指导吸氧机和呼吸机的使用； （七）对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊； （八）对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。 第三章 申办流程 第七条 参保人需办理长期医疗护理的，由本人或家属携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印的完整病历材料向定点医护机构提出申请，并填写《济南市职工长期医疗护理保险申请表》（附表二，以下称《申请表》），对申请事项的真实性和变更的及时性作出承诺，并签字确认。 第八条 定点医护机构应自接到参保人申请后5个工作日内按规定安排医保执业医师和护士对申请人病情进行审核，对自理情况按照《评定量表》进行评估，医保执业医师和护士应同时在《评定量表》上签字确认。 定点医护机构在开展现场审核、评估工作时，应按照“一人一档”的要求，做好现场审核、评估情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管，并按档案管理要求归档。 （一）申请专护并符合条件的，直接建床并办理联网登记。社保经办机构对已建床的专护病人实行事中或事后复核，复核时达不到专护办理条件的，本结算周期相关费用由定点医护机构承担，长期护理保险资金不予支付。 （二）申请院护及家护并符合条件的，定点医护机构应在评估后3个工作日内将参保人的《申请表》、《评定量表》、完整病历材料、现场审核、评估视频等相关材料通过一体化系统进行网上申报。社保经办机构接收材料后，安排专家审核，于15个工作日内提出审核意见，并视情况安排现场审核；社保经办机构在对参保人进行现场审核时，定点医护机构、参保人及家属应予以配合。 存在以下情况的,不得进行网上申报:不符合申办条件的，以及病情不稳定急需诊治的;医保执业医师、护士同期管理的在床病人已达到限制人数的。 对不符合长期医疗护理保险办理条件的,定点医护机构应对参保人及家属做好解释工作;确需治疗的,告知参保人通过基本医疗保险住院、门诊规定病种