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第一章 病历书写及管理法规及测试题 第一节 病历书写及管理法规 一.《病历书写基本规范（试行）》 二.《医疗机构病历管理规定》 三.《四川省住院病历质量评分标准》 第二节 病历书写及管理测试题 一.单项选择题 1.医疗机构不应当受理下列哪类人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（C） A.患者本人或其代理人 B.死亡患者近亲属 C.患者邻居 D.保险机构 2.病历书写过程中出现错误时，应当：（B） A.涂抹错误的字迹，再书写正确内容 B.用双线划掉错字，再书写正确内容 C.刮擦错误的字迹，再书写正确内容 D.撕掉错误的页面，再书写正确内容 3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后：（C） A.2小时内据实补记，并加以注明 B.4小时内据实补记，并加以注明 C.6小时内据实补记，并加以注明 D.8小时内据实补记，并加以注明 4.对需取得患者书面同意的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗手术、实验性临床医疗等)一般情况下应有谁签字后才能进行?(A） A.患者本人 B.近亲属 C.法定代理人 D.单位负责人 5.病程记录内容一般不包括：（B） 　 A.患者的病情变化情况 B.患者的家庭及经济情况 　C.重要的辅助检查结果及临床意义 D.所采取的诊疗措施及效果.医嘱更改及理由 6.首次病程记录内容应包括：（D） A.病史、体征、辅助检查结果、诊断 B.病史、体征、检查结果、治疗方案 C.主要症状、阳性体征、初步诊断、治疗方案 D.病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 7.书写病程记录，不完全符合要求的是：（A） A.病危患者，至少每天1次 B.病重患者，至少2天记录1次 C.稳定患者，至少3天记录1次 D.慢性病患者，至少5天记录1次 8.接班、转入记录应于：（D） A.接班后6小时内完成 B.接班后8小时内完成 C.接班后12小时内完成 D.接班后24小时内完成 9.书写抢救记录，不完全准确的是：（B） A.病情变化情况 B.抢救日期 C.抢救措施 D.参加抢救的医务人员姓名及技术职务 10.手术记录要求:（D） A.由管床医生书写，有手术者签名 B.由进修医生书写，有手术者签名 C.由助手书写，有手术者签名 D.由手术医生自己书写 11.手术记录应该:（A） A.在术后24小时内完成 B.在术后12小时内完成 C.在术后8小时内完成 D.在术后4小时内完成 12.入院记录、再次或多次入院记录应当于：（D） A.患者入院后4小时内完成 B.患者入院后8小时内完成 C.患者入院后12小时内完成 D.患者入院后24小时内完成 13.术前讨论最为重要的内容是：（D） A.术前准备情况 B.手术指征 C.手术方案 D.可能出现的意外及防范措施 14.手术记录的要素以下哪项不妥：（C） A.准确书写术前诊断 B.清晰记录麻醉方法 C.简明叙述手术经过 D.详细记录术中情况处理 15.需要患者签署手术同意书的主要目的是：（C） A.告知患者疾病情况 B.告知患者手术过程 C.告知患者手术风险 D.告知患者手术难度 16.手术同意书的主要内容一般不包括：（D） A.术前诊断 B.手术名称 C.可能出现的并发症 D.手术医师姓名 17.出院医嘱要注意防范病人用错药物，故需特别注明：（C） A.治疗方式 B.药物名称 C.药物剂量与用法 D.用药疗程 18.死亡病人重点记录：（B） A.入院情况、诊疗经过 B.病情演变、抢救过程 C.入院诊断、死亡诊断 D.死亡时间、死亡原因 19.医嘱下达与执行，不完全符合要求的表述是：（A） A.由医生下达、护理人员执行 B.内容应当准确、清楚 C.注明下达时间，应当具体到分钟 　 D.不得涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名 20.以下哪项不符合抢救医嘱要求：（D） A.一般由执业医师亲自书写 B.抢救病人时可由执业医师口头下达 C.内容应当准确清楚 D.注明下达日期 21.以下哪项不符合口头医嘱要求：（C） A.一般情况下，医师不得下达口头医嘱 B.因抢救需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍 C.抢救结束后，医师应当在6小时内据实补记 D.用药名称、剂量应当准确 22.疾病治愈指：（B） A.症状消失，体征完全消失 B.症状消失，功能完全恢复 C.症状消失，结构完全恢复 D.症状消失，重要检查结果正常 23.在三级医院，病案首页填写允许：（A） A.“科主任”栏可以由病区负责医师代签 B.“