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“翱翔计划”第五批学员申请表 姓名 性别 出生年月 学校名称 班级 职务 电子邮箱 联系电话 家庭成员 姓名 工作单位 学历及 专业 职务或职称 联系电话 父亲 母亲 家庭住址 家庭电话 特长爱好 拟选择的 培养领域 自我介绍 （包括基本学习情况、学习能力和兴趣爱好，自己参加过的科技实践等活动的经历及取得的成绩等，300字左右） （这里仅写提纲，全文另附页） 参与“翱翔计划”的 规划 （包括申请参加项目的理由及设想，感兴趣的研究方向及关注的问题，学习计划等，300字左右） （这里仅写提纲，全文另附页） 学生签字 填表 日期 年 月 日 家长意见 家长签字： 年 月 日 中考成绩 总成绩 语文 数学 外语 物理 化学 体育 加分（注明原因） 指导教师 姓名 学科 职称 电话(办) 手机 电子邮箱 指导教师 意见 指导教师签字： 年 月 日 班主任姓名 学科 职称 电话(办) 手机 电子邮箱 班主任意见 班主任签字： 年 月 日 学校主管 领导姓名 学科 职称 电话(办) 手机 电子邮箱 学校主管 领导意见 学校主管领导签字： 年 月 日 学校推荐 意见 校长签字： 学校盖章： 年 月 日  2 3