深部真菌感染诊断与治疗讲稿.ppt

深部真菌感染诊断与治疗 真菌 定义：具有真正细胞核和完整细胞器的微生物 种类繁多 约10-25万种 霉菌：毛、青、曲、根霉菌 酵母：假丝酵母菌 蕈子：为大型真菌，如蘑菇、香菇、草菇、木耳、银耳等 病原性真菌 约300种 致病性真菌 条件致病性真菌 病原性真菌 念珠菌 占80％，最常见的深部真菌感染的病原 曲霉菌 所占比例仅次于念珠菌 新型隐球菌 少见，但严重，主要侵犯中枢神经系统 荚膜组织胞浆菌：为致病性真菌 其他：毛霉菌、足放线菌、镰刀菌、球/毛孢子菌等 病原性真菌 病原性真菌 念珠菌 分类 白色念珠菌：最常见，约占3／4 ，在念珠菌中致病力最强。 非白色念珠菌： 热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、 克柔念珠菌、葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌等。 发病率增加，尤其非白色念珠菌增加 耐药菌株呈上升趋势，可能与氟康唑广泛经验性应用有关。 相关死亡率升高。 呼吸道感染最多见，其次为泌尿道和肠道。 病原性真菌 病原性真菌菌 曲霉菌 分类 烟曲霉菌（最常见）、黄曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌 发病率增加 血液肿瘤及造血干细胞移植及实体器官移植、中性粒细胞持续减少(3周)、GVHD、皮质激素治疗等是侵袭性曲霉菌感染的危险因素。 易误诊、漏诊 预后差，病死率高 最常侵犯的器官是肺脏 真菌感染流行病学 发病率 美国国家医院内感染监测中心(NNIS)资料 1980～1990年真菌感染率增加2倍；2004年真菌感染率为20世纪90年代的2.4倍。 我国医院感染监控网资料 占院内感染比例：1993~1996年13.9%；1998~1999年 17.1%；1999~2000年24.4％ 。 死亡率 深部念珠菌感染死亡率30-40%；在2000年，念珠菌血症是美国血液系统感染第4大常见死亡原因；曲霉菌感染病死率50-100%。 易感因素 免疫功能低下 中性粒细胞减少或缺乏 30% 免疫抑制剂 细胞毒性药物 移植：骨髓移植/器官移植 先天性/后天性免疫缺陷(ASID) 广谱抗生素应用 肾上腺皮质激素 大手术/大面积烧伤 其他：静脉外营养/侵入性检查及治疗（导管、呼吸机） 血液科、ICU、免疫科发病率高 危险因素 (2001年欧洲深部真菌感染治疗指南) 中性粒细胞≤0.5×109／L，持续≥ 10 天 给予适宜广谱抗生素治疗后仍持续发热4 天 T38℃或＜36℃ ，并有下列情况之一者： 前60 d内曾有中性粒细胞减少，并10 天； 前30 d曾用免疫抑制剂； 既往有深部真菌感染史； AIDS； 器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素≥ 3周。 高危因素（2001年欧洲深部真菌感染治疗指南） 中性粒细胞≤ 0.1 X 109 ／L，≥3周； 中性粒细胞≤ 0.5 X 109 ／L，≥5周； 有热带念珠菌定植 无关供者或配型不合的亲属造血干细胞移植，器官移植给予免疫抑制剂者，皮质激素1 mg／kg、中性粒细胞＜ 0.1X 109／L，持续1周，或皮质激素2 mg／kg，持续 2周； 大剂量化疗者。 发病机制 免疫系统损害导致真菌过度繁殖 广谱抗生素抑制肠道正常菌丛，导致真菌繁殖 各种原因干扰胃肠粘膜完整性，导致真菌移行繁殖 侵袭方式 内源性感染： 胃肠道跨膜渗透，其它部位顺序扩散 水平传播：爆发性感染(医护人员手或各种导管传播） 真菌感染分类 浅部真菌感染 表皮、毛发、甲板、粘膜的真菌感染 深部真菌感染(DFI)/侵袭性真菌感染(IFI)/系统性真菌感染 (SFI) 是指角质层以下的真菌感染(包括各系统的、组织器官或血液) ，如 真菌性肺炎、真菌性败血症、真菌性脑膜炎等 发病率高，以肺部感染最多见，其次是中枢神经系统、消化系统和 播散性真菌。 早期确诊困难，误诊、漏诊率高。 严重、病死率高。 深部真菌感染病原 深部真菌感染临床表现 无特异性 呼吸道感染：发热、咳嗽、咳痰、痰液粘冻状或拉丝 状，胸痛、呼吸增快、声音嘶哑。 消化道：发热、腹痛、腹泻、呕吐，吞咽困难。 中枢神经系统：发热、头痛、颅内高压表现等。 常见深部真菌病 肺曲菌病 肺曲菌球（寄生空洞型）：最常见，无明显全身症状，但可反复咯血和咳嗽，肺部X线典型表现为孤立的新月形透亮的球型病灶。 变态反应性支气管肺曲菌病：一般发生在变应性体质基础上，呈反复发作性喘息，发热，咳嗽，咳棕色痰栓，咯血，体检肺部有哮鸣音，浸润部位有细湿罗音。X线示：肺叶、段分布的浸润病灶，常为游走性，可有肺不张或肺气肿，血中嗜酸细胞计数升高。