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血浆置换(PE) 血浆置换是利用体外循环除去患者血 液中的致病因子的一种治疗方法。这些 致病因子包括:尿毒症毒素、循环毒素、 自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂 蛋白、副蛋白等。 * 原理 1、清除致病物质 2、非特异性的治疗作用 3、调节免疫系统的功能 * 血浆置换(PE)的方法 ◆非选择性血浆净化疗法 即单膜（纯）血浆置换 ◆选择性血浆净化疗法 双重血浆置换DFPP * 非选择性血浆净化疗法 即单膜（纯）血浆置换 是指将病人的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液以达到治疗的目的 * 选择性血浆净化疗法 双重血浆置换DFPP 是将全血通过一级分离器分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较小,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白（6.9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相对较大分子量的物质，包括β-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。 * 血浆置换的适应症 涉及内科各个领域，主要为代谢和免疫两大疾病。 1、肾脏疾病 ◆抗-GBM抗体介导的疾病（Goodpasture’s综合症） ◆ 急进性肾小球肾炎 ◆ 多发性骨髓瘤引起的肾衰： 2、神经系统疾病 ◆格林巴利综合症 ◆重症肌无力 * 血浆置换的适应症 3、血液系统疾病 ◆高粘滞综合症 ◆冷球蛋白血症 ◆成人及儿童HUS ◆自身免疫性溶血性贫血 4、代谢性疾病 ◆高胆固醇血症 ◆家族性高胆固醇血症 ◆高甘油三酯血症 * 血浆置换的适应症 5、皮肤疾病 ◆普通天疱疮 ◆大泡型类天疱疮 ◆ 中毒性表皮溶解坏死（Lyell’s综合症） 6、风湿系统疾病 ◆系统性红斑狼疮 ◆类风湿性血管炎 ◆类风湿性关节炎 7、肝脏衰竭 * 血液净化方式  血液透析(HD) 血液灌流(HP)  连续性肾脏替代治疗（CRRT） （连续性血液净化治疗（CBP）） 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) * 免疫吸附疗法(IA) 免疫吸附是将血浆或全血通过某种 吸附材料除掉内原性或外原性致病因子, 净化血液,达到治疗疾病的目的。 全血吸附弊端较多，不主张采用；一 般指的是血浆吸附。 * ▲本方法只是从患者的血液中把血浆分 离出来，然后有选择性地除去血浆中 的致病物质，与分子量的大小无关。 ▲由于不损失有用血浆成份，所以不需 补充液。 免疫吸附疗法(IA) * 优点 1、由于不需补充液，故没有感染的机会； ??2、可特异性、选择性除去致病物质； 3、可根据疾病的不同选择不同的吸附器； 4、不影响同时进行的药物治疗。 免疫吸附疗法(IA) * 血液净化疗法的技术要求 1、设备 2、血管通路 3、抗凝 * 抗凝 宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给予 5000U或40-60U/kg,维持量为1000U/h,对有 出血倾向的患者,应适当减少肝素的用量, 或者选用低分子量肝素。 * 肝素抗凝要点 术后观察滤器凝血状态 ０ 级: 无凝血或数条纤维凝血 Ⅰ 级: 部分凝血或成束纤维凝血 Ⅱ 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 Ⅲ 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器 回顾性经验总结 ０ 级, Ⅰ 级滤器 - 肝素用量合适 Ⅱ 级, Ⅲ 级滤器 - 肝素用量不足 * 肝素抗凝要点 低凝血症, 个体化肝素剂量难以掌握 用量不足 - 滤器凝血 用量过多 - 出血并发症 选用第 2 代小分子肝素(诺易平) 抗凝作用 小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素 出血并发症 小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素 * 血液净化疗法的不良反应和对策 * 血液净化疗法的不良反应 ◣躯体副作用：伴随体外循环和增加血液循环负担引起 ●伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等 ●伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等 ●伴随血液净化材料的: 材料的灭菌方法、材料的溶出物 、材料的生物相容性 ●伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等 ●伴随抗凝剂的:体外凝血、出血加重等 ◣精神应激 ●应激等 * 伴随血管通路的合并症与对策 周边组织器官的损伤 ? ●熟悉解剖层次 ●熟练的技术 出血及血肿