乘务室2009年典型案例汇总(人为失误篇).docVIP

2009年典型事件汇总表 一、安全意识方面 序号 事件概况 问题及改进 1 2月23日18:08,客车司机值乘2105次（K117）罗湖2道接车后未确认另一端钥匙未关就开了1176的主控钥匙，造成列车折返失败。司机打开上客侧车门后，行调呼叫司机关门动车到国贸投入服务，司机关门出现夹人夹物，重新开关，在行调催促下司机关门后在车上确认车门屏蔽门状态，以RM动车。列车运行至世界之窗后，得知罗湖发车时上客侧屏蔽门未关好。 问题：1、接班司机违反站台作业程序，导致列车在整侧屏蔽门未关闭的情况下动车出站。2、交班司机接800兆司机接班司机王跃交接程序简化。 措施：1、如C-C对讲故障时由交电台司机与接班司机进行交接。2、无特殊情况下，接班司机待接车司机将800M电台送达后，再打开发车端的主控钥匙。3、车间编制并发布了第7期事件分析通报组织司机学习。 2 3月9日，16：40，司机值乘1902次（117车）在国贸上行正常作业后发现TMS-MMI显示1175车BCU严重故障，司机切除B09后仍无法动车，16：45，司机发现停放制动灯都不亮，合2S10动车约一米后无法动车，听行调指令清客，切ATP动车无效，合所有旁路后动车前往罗湖退出服务。 问题： 1、当值司机在处理故障时未遵循“3、5、7”原则。 2、合所有旁路后未关车门屏蔽门就动车。 3、在车辆故障或其它在线突发情况，厂调与队长要做好分