神外护理查房课件篇.pptx

颅内血肿清除+去骨瓣减压术后护理查房 意义 脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤，不论其损伤的程度和范围有何不同，均有脑组织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。颅内血肿清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并脑水肿的重要手段。术后患者病情较重，均有不同程度的意识障碍，所以对术后患者实施认真，细致，全面的护理对疾病的转归十分重要。查房目的1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。3.熟悉术后恢复期的健康宣教 。 病例简介姓名：鲁国潮 性别：男 年龄：47岁 床号：15床 住院号:333156入院时间：2017- 09-07入院诊断：重型颅脑损伤；左侧额颞顶部硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；头皮血肿简要病史患者男，47岁，因“车祸至头部外伤后头痛约1小时”于2017-09-07入院，入院时神志清楚，伤后有短暂的昏迷史，醒后不能记起受伤经过，感头痛头昏不适，无呕心呕吐及抽搐查体配合。双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射灵敏，右侧顶部一直径约3cm头皮肿胀区域，四肢肌力肌张力正常。神经系统体检未见阳性体征，GCS评分15分。院外未作特殊处理。急送往我院，门诊行CT检查后以“脑外伤”收入我科。入院时查体：BP121/79mmhg p95次/分 R20次/分T36.3℃ 患者于9月9日复查CT血肿增大 于18：50分行相关术前准备，护送入手术室，在全麻下行“开颅去骨瓣减压+左颞叶血肿清除术”，术后患者昏迷，给予脱水降颅内压，预防感染及应激性溃疡、止血、营养神经对症支持处理。留置皮下引流管、胃管及尿管固定通畅。注意事项：注意平稳控制血压，密切观察神志瞳孔变化，骨窗张力及引流情况。 现患者意识模糊，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分13分。辅助检查影像科检查：9-7 头部CT示：左颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血实验室检查：9-9 血常规：白细胞(WBC)12.96×109∕L , 血红蛋白Hb144g∕L , 红细胞比积(HCT)44.0, 红细胞(RBC)4.92×1012∕L。生化 钾(K)3.66mmol/L, 钠(Na)139.6mmol/L。白蛋白41.6g∕L9-10 血常规：白细胞(WBC)11.0.×109∕L , 血红蛋白Hb113g∕L , 红细胞比积(HCT)34.9,红细胞(RBC)3.88×1012∕L。9-10 血常规：白细胞(WBC)15.12×109∕L, 红细胞(RBC)4.05×1012∕L, 红细胞比积(HTC)35.4。 9-10生化： 钾(K)3.43mmol∕L，钠(Na)136.0mmol/L。观察要点1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。8.了解患者心理需要。护理问题或护理诊断1. 脑疝2. 脑组织灌注异常 3. 烦躁、焦虑、紧张4. 呼吸型态紊乱/气体交换受损5. 清理呼吸道无效6. 水电解质紊乱7. 营养失调：低于机体需要量8. 潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘9. 排尿模式改变10.自我形象紊乱11.知识缺乏12.皮肤完整性受损格拉斯评分法 睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4回答正确5 遵命动作??6呼之睁眼3 回答错误 4刺痛定位5刺痛睁眼2 胡言乱语 3刺痛屈曲4无反应1 唯有声叹 2异常屈曲(去皮层状态) 3 不能发音 1异常伸展(去大脑状态) 2不能活动1意识障碍 意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍 ,我们科室常见的意识障碍以兴奋性降低为特点.意识障碍分类：1、嗜睡 2、意识模糊 3、昏睡 4、昏迷 意识障碍的判断嗜睡：此时意识的清晰度水平降低较轻微，此时，吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在 。意识模糊：病人对外界刺激的阈限明显增高。因此，除强烈刺激外，很难引起反应，病人多处于半睡状态，此时，吞咽、角膜、对光反射均尚存在，但可出现一些原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。这种状态可过渡到昏睡或昏迷状态。 意识障碍的判断昏睡：在强烈疼痛刺激下，可引起防御反射，此时，可见深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。 昏迷：此时意识完全丧失，病人无自发运动，对任何刺激都不产生反应。 （浅昏迷和深昏迷）意识障碍的判断浅昏迷：患者不能随意运动，对周围事物及声、光刺激均无反应，但以强烈刺激如压迫眶上孔或针划足底时可有轻微反应，呼吸、脉搏、血压无明显变化。深昏迷：患者肌肉松弛，对各种刺激均无反应，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射均消失，身