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硬膜外血肿 李小玢 * 概 述 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中大部分属急性颅血肿（3天之内的，占86.2%），其中亚急性（3天到3周的，占10.3%），慢性较少（3周以上的，占3.5%）。其形成与颅骨损伤有密切关系，90%的硬膜外血肿与颅骨线性骨折有关，以额颞部和顶颞部最多。 * 发生机制 多因头部受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随该血肿的增大而使硬膜进一步分离。 * 出血来源 脑膜血管 是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑中动、静脉最为常见。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大，短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。 静脉窦 头颅中线部位的骨折可引起上矢状窦损伤，而枕部着力引起的线性骨折可损伤横窦。血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。 颅骨板障静脉 颅骨骨折有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。 * 病因病理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%—30%，主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。 * 临床表现 意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下五种类型。?伤后一直清醒；?伤后一直昏迷；?伤后清醒随即昏迷； ④伤后昏迷随即清醒 ⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。病人 意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 神经系统症状 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。 * 颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重成果。 * 检查 1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。 2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显。 3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。 4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜型无血管区。 5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。 * 治疗 非手术治疗： 对于意识清醒或轻度嗜睡瞳孔无变化，血肿量幕上30ml, 幕下10ml,层厚10mm,中线结构移位10mm,且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识、瞳孔及生命体征的变化，并利用CT做动态观察，一旦出现手术指证应及时施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。 * 手术指征 1、意识障碍程度逐渐加深 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上，并呈进行性高表现 3、有局灶性脑损害体征 4、在非手术治疗过程中病情恶化者 5、儿童硬膜外血肿幕上20ml,幕下10ml可考虑手术 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大，脑室或脑池受压明显者 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其他原因引起的进行性颅内压增高征象，应积极手术 * 手术方式 骨瓣开颅术 钻孔探查术 钻孔穿刺抽吸术 钻孔置管引流术 * 护理 术前护理 严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重、意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静，温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。 * 术后护理 1、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头15~30度，头枕部枕冰枕或戴冰帽，