特重型颅脑损伤课件.pptxVIP

个案教学查房 特重型颅脑损伤内容一 、颅脑损伤相关知识二、病情介绍三、专科体检四、相关检查五、主要护理诊断及护理措施疾病的相关知识定义：重型颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤疾病相关知识二、病情介绍05床，丁传英，女性，58岁，于2016-11-17 07:00 因“车祸外伤致意识丧失1小时”急诊入院。既往有“脑梗死、高血压”病史，否认“糖尿病、肝炎、结核”等疾病史，否认食物及药物过敏史。患者于1小时前在散步过程中发生车祸，肇事车辆逃逸，路人发现拨打“120”急送至我院急诊抢救，急诊查头颅CT后拟“特重型颅脑损伤”收入我科。入科查体：T：37.0°C，P:92次/分，R：8次/分，BP：188/84mmHg，呈深昏迷，GCS评分为3分。入科诊断：1、特重型颅脑损伤；2、双侧额颞叶广泛脑挫裂伤；3、外伤性广泛蛛网膜下腔出血；4、小脑挫伤；弥漫性脑肿胀；6、脑疝形成；7、右侧额颞部急性硬膜下/外出血；8、颅骨及右侧面颅多发骨折；9、气颅；10、右侧枕顶部、左额部及右侧颧面部头皮血肿；11、颜面部广泛皮肤挫裂伤。急请脑外科、五官科会诊。该患者入科后予一级护理，禁食，平卧位（床头抬高15-30°），病危，治疗予脱水、降低颅内压、脑保护、抗感染、止血、护胃、维持内环境稳定等综合治疗。由于患者系车祸外伤，涉及到车祸道路救助基金申请问题，于2016-11-21 17:00办理临时出院手续，同时办理再次入院手续。三、专科体检入科查体:患者头颅大小正常，右侧枕顶部可触及头皮血肿，右侧颧面部及左额部可触及软组织血肿，左侧眉弓、上眼睑、右侧下颌部可见不规则挫裂口，流血不止，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.0mm，左侧直径约3.5mm，对光反射迟钝，双侧外耳道、双侧口鼻腔可见血性液体流出，口腔内因气管插管在位暂无法观察。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓无明显畸形，胸廓运动起伏不明显，两肺呼吸音低，未闻及明显的干湿性啰音；心率：92次/分，率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音；全腹软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，叩诊呈鼓音；肛门外生殖器未检及异常，四肢肌力及肌张力检查不能配合，各种深浅反射消失，四肢肌力无法引出。四、相关检查2016-11-17本院急诊查头颅CT示：广泛蛛网膜下腔出血、气颅，脑肿胀，提示脑疝；提示两侧额颞叶、小脑挫裂伤，右侧额颞部下/外出血，积液；颅底及右面颅多发骨折伴两侧外耳道、乳突及上颌窦、筛窦及蝶窦、左侧额窦积液；右侧枕顶部、左额部及右侧颧面部头皮、软组织血肿。右侧基底节区脑软化灶。血常规17/1118/1119/1120/1121/11白细胞（4-10）*109/L15.2↑11.7↑15.3↑12.3↑10.4↑红细胞（3.5-5）*1012/L2.29↓2.13↓3.18↓3.11↓3.17↓血红蛋白110-150g/L79↓67↓97↓103↓97五、护理诊断12、潜在意外拔管的风险13、潜在并发症：双下肢静脉血栓14、潜在并发症：颅内感染、呼吸道感染1、有生命的危险2、呼吸模式的改变3、清理呼吸道低效4、自理能力缺陷5、营养低于机体需要量6、排尿模式的改变7、活动无耐力8、口腔黏膜改变9、有皮肤完整性受损的危险10、潜在导管血源性感染的可能11、潜在并发症：呼吸机相关性肺炎日期：2016-11-171、有生命的危险：与特重型颅脑损伤有关预期目标：患者在住院期间，生命体征得到及时有效的监测护理措施：1、严密监测生命体征、神志及瞳孔的变化，如有异常及时汇报医生。2、保持呼吸道通畅，加强湿化，按需吸痰。3、遵医嘱及时准确用药，合理调节输液速度，并注意观察药物疗效及不良反应4、做好预见性准备，备好急救药品及物品，以防病情变化时及时应用评价：2016-11-23 患者生命体征得到及时有效的监测日期：2016-11-172、呼吸模式的改变：与气管插管、使用呼吸机有关预期目标：病人能够适应呼吸机辅助通气护理措施：1、保持病房空气清新，每天通风2次，每次15-30分钟，室温保持在18-22℃，湿度50%-70%。2、吸痰使严格执行无菌操作原则。3、密切观察呼吸情况变化，及时清除呼吸道分泌物。4、加强气道湿化，呼吸机湿化罐内加灭菌水。5、呼吸机报警及时查找原因，正确处理报警。6、加强口腔护理，每日3次。评价：2016-11-20 患者能够适应呼吸机辅助通气日期：2016-11-173、清理呼吸道低效：与意识障碍不能自行排痰有关预期目标：患者住院期间无呼吸道阻塞或窒息发生护理措施：1、保持病室空气清洁，室温保持在18-22℃，湿度50%-70%。2、加强气道湿化，及时清除呼吸道分泌物。3、定时翻身排背，以促进痰液排出、4、痰液粘稠者可遵医嘱给予雾化。评价：20