同济外科学课件PPT之骨与关节结核.ppt

骨关节结核 骨与关节结核（Bone and joint tuberculosis） 同济大学附属同济医院骨科俞光荣 学习的目的和要求 掌握骨关节结核的早期诊断和治疗原则 熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指证 了解膝关节结核的临床表现和治疗原则 概 论 骨关节结核解放前发病率高 解放后生活的改善和防痨工作的成绩，骨关节结核已成为少见病 经济落后的地区仍有一定的发病率 近年来沿海地区发病率有所提高 发病特征 WHO研究表明 急性结核病人约1500～2000万 骨关节结核占5％～10％，约75万 目前世界上每年死于TB有1000万人 发病特征 骨结核是一种继发性病变：90％继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结结核 可发生于原发性结核急性期，多发生于原发病灶静止期，甚至愈合多年后 结核杆菌的传播途径：绝大部分经血道，少数经淋巴结或直接蔓延。 大量的细菌栓子入血是否引起发病？ 与机体的抵抗力和细菌进入的多少有关 发病特征 高危人群 曾感染过结核 高发地区来的移民 糖尿病或慢性肾衰 吸收不良或营养不良者 嗜酒和使用免疫抑制剂者 发病特征 好发部位：活动多、负重大、易受损、肌肉附者少之处、终末血管因素（骨端、短管状骨）。47％脊柱，13％膝关节，11％髋关节，6％肘关节。有报告骶髂关节为10％ 好发年龄：30岁以下占80％。脊柱以20～30岁为多。髋关节以10岁为多 性别：男多于女 病灶数：一般为单发 微生物学和病理学 病原菌：牛型分枝杆菌 单纯骨或滑膜结核治愈功能无影响 全关节结核则功能受障 骨关节结核临床病理发展图 单纯骨结核 松质骨结核的表现（脓肿多见） （1）中央型：骨坏死、死骨、空腔 （2）边缘型：骨质破坏吸收为主 皮质骨结核的表现（脓肿少见） 局限性溶骨破坏， 新骨形成 干骺部结核： 具有松质骨和皮质骨结核共同特点 单纯骨结核 单纯滑膜结核 滑膜的分布：关节、腱鞘和滑囊 感染途径：（1）细菌先入关节腔（2）细菌先入滑膜下层 滑膜结核的病理表现：有非特异性炎症的表现和特异性炎症的表现 纤维蛋白活动后可以形成米粒体。 滑膜丰富的关节发生率高 全关节结核 关节组成有： 骨端松质骨、关节面软骨和滑膜。 早期未及时诊断和治疗可引起全关节结核 由单纯滑膜结核发展为全关节结核： 滑膜――软骨――骨组织 由单纯骨结核发展为全关节结核： 骨――软骨下骨――软骨――滑膜 结局 滑膜切除和破坏可以再生 骨松质破坏可以修复 关节软骨的修复和再生能力极差 早期全关节结核：软骨破坏1/3,经纤维软骨修复，保留大部分关节的功能 晚期全关节结核：软骨破坏1/3,纤维或骨性强直 全膝关节结核后期骨性强直 全肘关节结核 腕关节结核 合并症 寒性脓肿 混合感染 病理性关节脱位或骨折 关节畸形或强直 脊髓与神经根受压 肢体短缩畸形 临床表现 症状体征 全身症状：低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻等 局部症状：疼痛、儿童夜啼、关节的肿胀功能障碍和肌萎缩。局部压痛 临床表现 症状体征 合并症的症状： 寒性脓肿、窦道和内瘘,可排出死骨和干酪样坏死组织 混合感染的症状：中毒症状和局部的 红、肿、热、痛 晚期的关节脱位和病理骨折 关节畸形、强直、短缩 脊柱结核伴截瘫 实验室检查 血常规：贫血、10％病人白细胞计数升高 血沉：活动期加速。静止和治愈期正常 结核菌素试验： 5岁以下未接种者有价值 豚鼠接种实验：阳性率高，但时间较长 实验室检查 结核杆菌培养：阳性率为70％。培养时间较长 脓液的PCR技术（基因）：阳性率较高，但有假阳性。 关节液的检查：白细胞量中等，中性40％，糖低 病理检查：确诊率高 X线检查 对骨关节结核的诊断非常的重要，一般在起病后6～8周后方有X线改变 中心型松质骨结核： 骨小粱模糊、死骨和空洞 边缘型松质骨结核： 骨缺损、软组织脓肿 骨干结核： 骨膜增生、髓腔内不规则密度减低区 X线检查 干骺端结核：兼有以上各种表现 单纯滑膜结核：关节周围骨质疏松，关节间隙增宽 全关节结核：关节破坏，关节面模糊，关节间隙狭窄，破坏的骨质中有空洞 骨与关节结核混合感染：普遍性骨密度增高区 膝关节结核－滑膜型 膝关节结核－骨型 胫骨远端干骺端结核 桡骨干结核 CT、MRI、ECT、 B超 CT：补充X线摄片的诊断，对骨破坏、死骨、脓肿和病变的范围可以作出明确的诊断。引导穿刺 MRI：反映软组织病变好。炎性浸润异常信号，具有早期诊断价值。明确脊髓受压情况。 ECT：早期显示出病灶，有助于与其它疾病鉴别 B超检查：有否脓肿 关节镜检查：滑膜活检诊断滑膜结核 诊断 根据病史、症状、体征、实验室检查和影像学检查可以作