医院临床各类病历书写样稿转出、转入记录、手术同意书、授权委托书、病危（重）通知书输血知情同意书等文档.doc

××××医院 转　出　记　录 姓名：　　　　性别：　年龄：　岁 科别：　　　床号：　　住院号： 入院时间：　　　 转出时间：　　　 转出科室：　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 ××××医院 转　入　记　录 姓名：　　　　性别：　年龄：　岁 科别：　　　床号：　 住院号： 入院时间：　　　 转入时间：　　　 转入科室：　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 ××××医院 手　术　同　意　书 姓名：　　　　性别：　年龄：　岁 科别：　　　床号：　 住院号： 术前疾病诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 拟行手术方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 拟行麻醉方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 拟行手术日期：　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 尊敬的患者及患者家属： 　　您或您的家属因病（伤）正在我院接受手术治疗，无论手术难易、麻醉的大小，客观 上都具有一定的风险，在您决定实施手术前，医师有告知责任，向您详细说明病情状况、 手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中和手术之后可能出现的并发症，以及由于患者本 人的状态、病情的严重程度、手术的难易、麻醉的复杂，有可能突发意外而危及生命。 一、术中、术后可能出现的并发症和风险： 1、麻醉意外和药物过敏发生呼吸道梗阻、心脏聚停。 2、由于手术创伤或难以控制的大出血导致心功能衰竭、肾功能衰竭、休克、严重的心 律失常及弥漫性血管内凝血。 3、由于病变的粘连，使解剖关系改变，导致周围脏器的损伤。 4、术后切口延期愈合或发生切口感染。术后出现感染、肺炎、败血症、高血压恶化而 危及生命。 二、有关专科手术并发症或意外： 　　希望您仔细阅读以上内容，在不清楚时，请向主管医师询问清楚。为减少术中及术后不 良后果的发生，我院手术者一定恪尽职守、遵循诊疗常规，做好每一次手术。如您同意实 施手术治疗，并同意在手术过程中出现紧急情况时，手术医师有权做出相应措施，请在手术 同意书上签字。 患者本人（或家属）签名：　　　　　　　　　　　　　 主管医师签名： 手术医师签名： 　　　　年　　月　　日 ××××医院 特殊检查、特殊治疗同意书 姓名：　　　　性别：　年龄：　岁 科别：　　　床号：　 住院号： 　　诊断： 病情： 科室讨论意见： 特殊检查或特殊治疗名称： 目的： 科主任签字： 向患者或家属交代可能出现的并发症及医疗风险：根据我们的经验和文献报道，这项 措施对您的疾病康复有很大的裨益。但是由于医学科学目前发展的现状和机体的复杂性及 个体差异，在检查和治疗中或后可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医 疗意外发生，如： 患者或代理人意见： 1、你对以上交待的问题是否理解 2、您是否同意目前的治疗方案 。 被告知者签字以示负责，并承担医疗风险。 患者签名： 代理人和患者的关系： 代理人签名： 签字人通信地址： 联系电话： 告知医师： 　　　　　　　年　　月　　日 ××××医院 授　权　委　托　书 姓名：　　　　性别：　年龄：　岁 科别：　　　床号：　 住院号： 委托人（患者本人）：　　　　　　　性别　　　　　年龄　　　　　 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别： 年龄： 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为