法人代表董事长总经理财务总监情况.DOC

附件3-1： 申报等级： 受理编号：□□-□□□□□□ 日期： / / 医药批发企业信用评价 申报书 企业名称： 申报时间： 一、企业基本信息 基本信息 企业名称 （中文） （English必填） 企业曾用名 更名时间 年 月 日 企业注册日期 年 月 日 行业类别 注册地址 邮编 运营地址 邮编 企业网址 E_mail 联系电话 联系人 注册信息 工商登记部门 省 市 区 注册号 注册资本 法人代表 企业经济类型 （可多选） 国有及国有控股企业 □ 股份有限公司□ 私人有限责任公司 □ 有限责任公司□ 外资独资企业 □ 中外合资经营企业 □ 港澳台独资企业 □ 港澳台与内地合资企业 □ 集体企业 □ 国税号 组织机构代码 是否有进出口经营权 是□ 否 □ 经营期限 年 月 日 进出口许可证号 海关注册证号 是否上市 是 □ 否 □ 股票代码 上市地点 上市时间 企业法定主营范围 企业法定兼营范围 二、企业历史沿革 企业发展历史 时间 企业发展史 注册信息变更 企业地址是否变更 是 □ 否 □ 变更时间 变更前地址 注册资本是否变更 是 □ 否 □ 变更时间 变更前数额 法人代表是否变更 是 □ 否 □ 变更时间 前法人代表名称 股份结构是否变更 是 □ 否 □ 变更时间 年 月 日 现股东名称 持股比例 备注 三、法人代表（董事长）、总经理、财务总监情况 法人代表（董事长） 姓名 性别 出生日期 国籍 职称 是否执业药师 是 □ 否 □ 身份证号码 护照号码 现任职务 兼任职务 学 历 从业年限 工作经历 起止日期 任职单位 职务 总经理 姓名 性别 出生日期 国籍 职称 是否执业药师 是 □ 否 □ 身份证号码 护照号码 现任职务 兼任职务 学 历 从业年限 工作经历 起止日期 任职单位 职务 财务总监 姓名 性别 出生日期 国籍 职称 是否注册会计师 是 □ 否 □ 身份证号码 护照号码 现任职务 兼任职务 学 历 从业年限 工作经历 起止日期 任职单位 职务 备注 注：备注可填企业董事会成员、监事会成员名单。 四、关联公司信息 上级单位/母公司 /控股公司名称 所在国家 公司英文名称 控股比例 注册资本 注册时间 法人代表 公司简介 公司简介 公司简介 注：列出主要母公司或上级单位及主要控股股东信息即可。在公司简介中表明该公司的经济类型（如国有、有限责任公司等）和主营业务。 总部（实际控制方） 所在国家 公司英文名称 经济类型 注册资本 注册时间 法人代表 公司简介 主要子公司（纳入合并范围内的各子公司） 所在国家 公司英文名称 控股比例 注册资本 注册时间 法人代表 公司简介 公司简介 其他下属关联企业名称： 五、企业运营信息 1、企业经营状况 主营业务 批发企业是否设有零售药店 是□ 否□ 零售药店定位 （可多选） 药店□ 药妆店□ 便利店□ 其他□ 零售药店面积总和（平方米） 零售药店单店最大面积（平方米) 近三年 零售药店的数量 年 份 总店面数（家） 加盟店 直营店 2012年 2013年 2014年 当前 备注：如批发企业设有零售药店，请填写上述表格；如无零售药店，选择“否”即可。 经营情况 是否经营