安全监督登记报监所需资料及申请表2016年版.docVIP

YSJGC－01 建筑工程安全监督登记 施工单位(章): 建设单位(章): 工 程 名 称: 日 期 : 山 东 省 建 设 厅 监制 山东省建筑工程管理局 报 监 须 知 建设单位办理建筑工程安全报监手续，必须提供下列资料： 1．建设工程安全监督申请表(包含工程概况、五方责任主体及其项目负责人基本信息) 2．施工单位安全生产许可证（查验原件并留存复印件）； 3．施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（查验原件并留存复印件）； 4．施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划； 5．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； 6．建筑施工项目工伤保险参保凭证； 7．危险性较大的分部分项工程清单； 8．要求的其他资料。 （1）拟进入施工现场使用的施工起重机械设备的型号、数量； （2）该工程施工组织设计中的安全技术措施，专业性较强的项目要单独编制专项安全技术措施，主要指：脚手架工程、施工临时用电、基坑支护、模板工程等分部分项工程的施工方案及审批。 LYAZJ05-01 建设工程安全监督申请表 工程概况 工程名称 申请时施工状态 申请时形象进度 地基类型 基础类型 结构类型 建筑面积（m2） 责任主体信息 建设单位 项目负责人 监理单位 总监理工程师 施工单位 项目经理 勘察单位 项目负责人 设计单位 项目负责人 提交资料明细 序号 资料名称 自查情况 窗口审查情况 备 注 1 建设工程安全监督申请表 2 施工单位安全生产许可证（查验原件并留存复印件） 3 施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（查验原件并留存复印件） 4 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划 5 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书 6 建筑施工项目工伤保险参保证明 7 危险性较大的分部分项工程清单 8 其他文件资料 建设（申请）单位 （公章） 我单位承诺信息的真实性。 申请时间： 年 月 日 监督机构签收人签字： 签收时间： 年 月 日 本表一式两份，建设单位、工程安监手续办理部门各一份。 数据选项说明：申请时施工状态（待开工、在建、施工暂停、施工结束）；申请时形象进度（未开工、基槽、基础、主体、装饰安装、竣工验收中）； LYAZJ05-02 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 分部分项名称 判断条件及选项说明（无此分项请选0） 选择 备注 危险性较大（若符合此条件请选1） 超过一定规模（若符合此条件请选2） 基坑、降水、土方开挖 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。 较大模板工程及支撑 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。 起重机械及吊装工程 起重吊装及安装拆卸工程： 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。 起重吊装及安装拆卸工程： 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。 采用起重机械进行安装的工程。 起重量3