郑艳杰急诊心律失常处理2018省年会复习课程.ppt

Tdp危险因素：疾病 1、心脏病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 2、心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇 3、代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， 4、其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，感染性疾病和肿瘤等 可延长QT的药物 抗惊厥药 磷苯妥英 非氨酯 抗组胺药 氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗感染药 金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑 抗肿瘤药 三苯氧胺 心血管：抗心律失常药 胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔l 多非利特 钙离子通道阻断剂 苄普地尔l Israpidine 尼卡地平 消化系统用药 西沙比利 可延长QT的药物 利尿药 吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ 激素 善得定 Vasopressine 免疫抑制剂 他克莫司 周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦 肌肉松弛剂 替扎尼定 麻醉性去毒剂 Levomethadyl 精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂 呼吸：拟交感神经药 沙美特罗 镇静/催眠药 水合氯醛 扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT延长药物：病史，医嘱——穷追不舍 血钾维持到4.5-5.0。 静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴 心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）。 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等药物属于禁忌。 多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短——长——短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 QT=400ms 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天。 先天性 获得性 多形性室性心动过速 QT间期延长 (尖端扭转性室性心动过速) QT间期正常 多形性室性心动过速 b受体阻滞剂 利多卡因 植入式心律转复 除颤器 去除诱因 硫酸镁 补钾 植入临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 b受体阻滞剂 多形性室性心动过速处理流程 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速 不规整窄QRS心动过速 规整宽QRS心动过速 不规整宽QRS心动过速 室颤和无脉搏室速 预激综合征合并心房颤动与心房扑动 房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率 旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能 发作时药物治疗总体效果不甚理想 预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找δ波，有助于明确诊断。 患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。 除发作小于48小时，CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），再评价是否需要长期抗凝 最好在房颤治疗开始时抽血查INR 若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3） 心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用 心房颤动紧急处理节律控制还是室率控制 节律控制：转复并维持窦性心律 室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率 根据症状确定治疗策略 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律 心房颤动的处理节律控制还是室率控制 合理的抗栓治疗 节律控制 室率控制 长期、持续性 症状持续 节律控制无效 阵发性 持续性 永久性 临床评估 心房颤动的症状分级 I级：无症状 II级：轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”；不能