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物理诊断学 (心血管部分);心脏及外周血管检查 第一节 心脏检查 ;心脏位于胸腔的正中偏左，上与大血管相连，下面位于横膈上，两侧紧靠肺脏，表面边缘部为肺组织所遮盖。右心室位于心脏的前表面，左心室组成心脏的左表面、膈面及前表面的一部分。左心室的右下方称心尖，右心房组成心脏的右面表面及右后表面的一部分，右心房组成心脏的右前表面及右后表面的一部分，左心房组成心脏的左后表面及左前表面的一小部分 ;;（二）心尖搏动 ;正常心尖搏动位置;1．心尖搏动位置的改变 ;严重肺及胸膜纤维化，或有阻塞性肺不张时，均可使心脏向患侧移位。;腹部疾病 腹腔内大量腹水、巨大肿瘤、妊娠或气腹治疗 ;2．心尖搏动强弱及范围的变化 ;心肌炎、重度心力衰竭 心尖搏动可减弱弥散 ;其它部位的搏动 ;腹主动脉的搏动与;心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感; 触诊方法: 右手全手掌开始，逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指、环指指腹并拢触诊。 必要时单指指腹触诊。;;二、触诊 ;;（三）心包磨擦感 ;;;（一）叩诊方法 先左后右，由下到上，由外到内 ;正常浊音界;心界的组成部分 ;三）心浊音界的改变及其意义 ;2）心浊音界向左增大 右心室增大时，除心右浊音界可增大外，由于心脏沿长轴作顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为显著。 ;二尖瓣狭窄 ;4）心底部浊音界增大 主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽。 ;双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭、 心肌炎、心肌病 及心包积液等 ;双侧心浊音界增大;2．心浊音界缩小或消失 心包积气、左侧气胸、肺气肿等可使心浊音界显著缩小或消失 ;3．心浊音界位置的改变 心脏位置移位可影响心浊音界变化,原因与心尖搏动移位的原因基本相同。 心浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等。 心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气胸 ;心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时，因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠等 ; ; 听诊内容 包括心率、心律、心音 杂音及心包摩擦音等 ;　　　　1．心率 少于60 ①窦性心动过缓次称为窦性心动过缓，;慢而规则的心律 ①窦性心动过缓 ②房室传导阻淀;2快而规则的心律 ①窦性心动过速 ②阵发性心动过速 ; 3）不规则心律 a.窦性心律不齐 b.期前收缩或过早搏动 二联律（bigeming）；三联律（trigeming）;c.房颤 临床特点：1）心律完全不规则，心率快、慢不等；2）心音强弱不等；3）心跳与脉搏次数不等，脉搏短绌（简称绌脉）。心房颤动常见于风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、甲状腺机能亢进等。少数阵发性房纤颤也可见于正常人。 ;3．心音 （1）正常心音 正常生理情况下心音图可记录到，每一心动周期有四个心音，按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音. 通常听诊是听到的是第一心音、第二心音。在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音。而第四心音一般则听不到。 ; 第一心音 　　出现在心室等容收缩期，主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增强所产生。第一心音听诊的特点为音响低钝，在心前区各部均可听到，而以心尖部为最强，持续时间较长，约占0.14～0.16秒。 ;　　　 　第二心音 　　它标志着心室舒张的开始。主要为半月瓣的关闭、瓣膜振动所致 第二心音听诊的特点为音调较高而清脆，心前区各部均可听到，但以心底部为最强，持续时间较短，约为第一心音之半（0.08秒）。 ;正常人心尖部第一心音强于第二心音， 心底部则第二心音强于第一心音。 儿童及青年，P2A2； 老年（A2P2）； 在成人A2=P2。 ;③第三心音 　　心室舒张早期房室瓣开放；血液自心房急促流入心室，冲击室壁；房室瓣，腱索，乳头肌紧张振动所致。 　特点： 　　音调低而柔和，在第二心音之后0.12-0.18s，持续时间短，在心尖部及内上方较清楚。在左侧卧位、呼气之末清楚。见于儿童和青少年。;④第四心音 出现在第一心音开始前0。1秒，由于心房收缩的振动所产生的心音。 听诊特点：音调低沉而弱，在第一心音前之并紧靠第一心音，心尖部及其内侧 ; 第一、第二心音的区别： 第一心音音调较低而长，在心尖部最响 第二心音音调较高而短，在心底部为最响。 第一心音与第二心音间的间隙较短， 第二心音与下一心动周期第一心音间的间隔则较长 与心尖搏动同是出现的为第一心音，心尖搏动不明显时，可触颈动脉搏动。第一心音则与颈动脉搏动几乎同时出现。 ; 1。两个心音同时减弱： 皮下水肿、心包积液 左侧胸腔积液、肺气肿;(１）第一心