2005意外险和健康险核赔策略(下发).pptVIP

2005意外险和健康险核赔指引 总公司意外险和健康险部 2005年3月 健 康 险 核 赔 策 略 1、附加意外医疗保险 2、 重大疾病保险 3、住院安心保险 4、住院医疗保险 5、门急诊保险 具体险种核赔策略：（二）健康险 赔付情况优良——意外险满期赔付率为17.47％，健康险满期赔付率为52.03％，完成理赔52194笔已决案件。处理超权限案件224件。 建立IT运营平台——EPCIS意外险理赔系统上线与不断完善 业务制度日趋完善——制定了预估作业、通融案件、预赔案件的规则，规范超权限、重大案件呈报等制度 专业队伍不断壮大——截至2004年年底，系统共有中级两核人员23 名，中级核赔人员16名，初级两核人员155名，其中初级核赔人已经超过120人，两核人员专业技能及服务水平得到进一步提升 2004年理赔管理工作总结回顾 ? 加强理赔基础建设 目录 ? 规范核赔作业流程 ? 完善IT系统平台 ? 具体险种核赔策略 总体目标 加强产险理赔基础建设 考核机制 三级机构 队伍建设 加强三级机构的基础建设是达成2005年业务指标、利润指标的关键。 合理配置 三级机 构的理赔 人力，完善 考核管理 机制，培养 理赔技能 基础措施一 实施三级机构理赔模式管理 铺设三级机构业务管理体系，实施柜面理赔服务 合理配置理赔人力，建立三级机构理赔网络 制定业务指导、培训计划，建立完善的考核体制 三 级 机 构 一、铺设三级机构业务管理体系，实施柜面理赔服务 （1）三级机构业务管理体系： 如下图所示： 财产险部 车险部 机构总经理室 意健险部 三级机构业管部 契约岗 契约岗 保全岗 保全岗 理赔岗 理赔岗 初核岗 初核岗 ? 三级机构业务管理体系建设是2005年意健险业管的重中之重。 （2）建议实施意健险理赔架构体制改革，机构试行客户服务中心柜台 理赔服务 客户服务中心 财产险 核赔部 车险核赔部 客户服务部 增加意健险部分理赔职能 计划意健险理赔 的受理、咨询 立案、给付等职 能通过卓越工程项 目改革调整到机构 的客户服务 中心， ， 目 的 整合客服资源 实现资源共享 融入产险统一 的客户服务体系， （3）制定业务指导、培训计划，建立完善的考核体制 三 级 机 构 培 训 计 划 总部计划： 1、东、南、西、北片区 2、网络培训计划 机构制定详细的培训计划 提高三级机构人员理赔技能 基础措施二 加强核赔队伍的建设 合理配置理赔人力，强化二级机构指导能力 建立KPI考核指标，形成高效合理的监控机制 队 伍 建 设 一、合理配置理赔人力，强化二级机构指导力量 基本原则 1、核保、核赔绝不能同一人兼岗 2、设立意健险部的二级机构必须设立专职核赔岗。未设立的二级机构必须有兼职的核赔岗。 3、总部只负责对所有二级机构核赔人和所有中级核赔人进行评聘。二级机构负责对其所有三级机构初级核赔人进行评聘。评聘一律以通过总公司核赔人初中级评聘考试为标准。 4、如果需要跨越初级（中级）晋升，必须参加总部的初中级评聘考试，如果是在初级（中级）级别内晋升，则根据上年的考核结果确定在初级（中级）内晋升级别。 5、总部授权权限作为实务操作的唯一标准，评聘权限作为机构发放专业津贴的标准。 （单位：万元） 2005年意外险业务核赔级别以及核赔权限列表 2004年意外险业务核赔人员核赔级别以及核赔权限列表 （单位：万元） 二、建立KPI考核指标，形成高效合理的监控机制 按照2005年业管转型策略，建立过程监控机制为重要举措。核赔人KPI指标以及主要考核指标具体如下： 立案时效 简易案件3日、常规调查案件12日，常规非调查案件7日，调查案件5日 满期赔付率 （已决赔款+未决赔款）/经过保费 拒赔率 责任免除件/立案案件数 调查率 调查案件件数/立案案件数 抽样差错率 抽样理赔完成件数/所有案件数 回退率 签批退回件数/立案案件数 不予结案案件数/立案案件数 多次预估次数/立案案件数 报案率 五日内的报案率=出险后五日内报案的案件/报案案件数 2004年产险各机构调查时效、理赔时效列表 备注：大红色字体是危险指标，紫红色字