3卢丽琴教授--癌痛病例病程录规范记录.pptVIP

GPM创建对癌痛治疗实践意义 ◆ 提升医务人员癌痛规范化治疗水平. ◆ 提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性. ◆ 加强医院的麻醉品管理，提高麻醉药品临床合理应 用水平. ◆ 带动医院内其他科室对疼痛治疗的重视. ◆在整个检查中病例占75分 癌痛筛选与评估（2） 2012.5.28 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程 着重描述目前癌痛情况) 患者1月前出现右上腹持续性胀痛，右侧髋部持续性酸痛，疼痛能忍，未特殊治疗。近2周上述疼痛加剧，在外院曾经用过西乐葆口服200mg q12h及曲马多针肌注 100mg止痛治疗，疼痛控制不佳，NRS评分为4-5分,并且时有爆发痛出现。在外院用药期间，无明显呕血黑便，皮疹等不适。患者目前右上腹仍有持续性胀痛，右侧髋部持续性酸痛，考虑肿瘤肝、骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛， 根据NRS疼痛评分：现疼痛强度为7分。 结束语 创癌痛规范化治疗示范病房，就是要求我们以“一切为了解除病人的疼痛”为服务理念，通过多学科医护人员的共同努力，为病人提供一个无痛的身心，创造一个无痛的生活，延长无痛生存期！ 癌痛规范化治疗病例介绍--病程录的规范记录 浙江省人民医院肿瘤内科 卢丽琴教授 病例一 患者陆某 男性 67岁 因“右上腹胀痛伴髋部酸痛1月，加剧1周” 于2012.5.28入住我院 入院检查： PET-CT：左上肺恶性肿瘤 左肺门、纵隔及右侧锁骨上淋巴结转移 肝内、 骨多发转移 肝脏病灶穿刺病理：低分化腺癌 来源于肺 入院诊断：左上肺腺癌 淋巴结转移 肝转移 骨转移 癌痛筛选与评估（1） 1. 入科时疼痛筛选-----存在癌痛 2. 癌痛评估 3. 首程记录或转科记录 (8小时内完成） 阿片类药物滴定记录(1) 2012.5.29 3:30 (详细描述滴定过程） 患者右上腹部持续性胀痛，右侧髋部持续性酸痛，先后予西乐葆及曲马多止痛治疗效果不佳，现NRS疼痛评分为7分，故予阿片类药物滴定. 昨15:30予盐酸吗啡片10mg口服，1小时后评估NRS疼痛降至2分：至今晨3:30患者再次出现疼痛，部位及性质同前，NRS疼痛评分5分，予盐酸吗啡片10mg口服，1小时后NRS疼痛降至1分；至今上午9:30，患者再次出现疼痛，NRS疼痛评分5分，予盐酸吗啡片10mg口服，1小时后NRS疼痛降至2分。24小时共予盐酸吗啡片30mg口服，根据阿片类药物剂量转换原则，今起予奥施康定10mg q12h口服止痛治疗. 阿片类药物滴定记录(2) 接上(副作用的描述及关于知情同意书） 患者感恶心，无明显头晕、呕吐、呼吸抑制、过度镇静等副作用，予胃复安10mg tid口服止吐，杜秘克预防便秘，关注患者疼痛控制情况及阿片类药物相关副作用. 已详细告知患者本人及家属阿片类药物的用法及不良反应，患者及家属知晓并同意已签字，详见镇痛药物知情同意书. 后续病程记录(1) 2012.6.2 （ 疼痛控制稳定病程记录） 患者目前奥施康定10mg q12h口服镇痛治疗中，右上腹持续性胀痛及右侧髋部持续性酸痛控制可，NRS疼痛评分2分，使用杜密克通便后大便每日一次，无恶心呕吐、头晕呼吸抑制等副作用。动态评估患者疼痛控制情况，及时调整镇痛药物治疗方案。 今根据查房意见，患者诊断IV期肺癌明确，目前PS评分90分，未见明显化疗禁忌症，故今起予培美曲塞+顺铂方案化疗（培美曲塞 800mg d1 + 顺铂 60mg d1-2）…… 后续病程记录(2) 2012.6.9 (阿片类药物剂量调整病程记录） 患者目前奥施康定10mg q12h口服镇痛治疗中，今上午9点查房患者右上腹胀痛及右侧髋部酸痛控制不佳，NRS疼痛评分4分，根据阿片类药物剂量调整原则，患者为中度疼痛，需增加25%-50%，故予奥施康定加量至15mg q12h口服，并告知患者适当增加通便药物，动态评估患者疼痛控制情况，及时调整镇痛药物治疗方案……. 后续病程记录(3) 2012.6.11 (爆发痛处理病程记录) 昨夜间10点患者起床后突发右侧髋部酸痛加重伴右下肢麻木，NRS疼痛评分7分，因患者目前奥施康定15mg q12h口服镇痛治疗中根据爆发痛处理原则，予盐酸吗啡片10mg口服，1小时后评估，患者NRS疼痛评分降至1分。今查房，患者NRS疼痛评分1-2分，继续原剂量维持，加用塞来昔布 200