外入青参建通信工程企业登记表-青海通信管理局.DOCVIP

省外入青参建通信建设企业基本情况告知表 申请单位 （公章） 申请日期 青海省通信工程质量监督中心制 一、企业基本情况 企业名称 经济性质 企业注册地址 邮政编码 联系电话 注册资金（万元） 营业执照号 资质 类别 资质 等级 证书 编号 发证 机关 安全生产许可证编号（如有） 企业法定代表人 电话 手机 驻青负责人 电话 手机 驻青联系人 电话 手机 驻青办公地址 驻青技术人员情况 有职称人员总数 人，其中：通信及相关专业高级职称 人、中级职称 人、初级职称 人。 通信工程概预算员 人。通信监理工程师 人。 安全员 人，其中：A类 人、B类 人、C类 人。 驻青设备情况 通信仪表种类共 种， 通信仪表数量 部。 机械设备 台，车辆 辆。 二、授权委托书 我　　　 　（姓名）系 （企业名称）的法定代表人，现授权委托　　 　　 （姓名） （身份证号）为本企业代理人，以本企业的名义全面负责我公司在青海省开展通信建设相关工作。本企业对被授权人的签名负全部责任。在授权有效期内，被授权人签署的所有文件有效。 授权有效期： 年 月 日至 年 月 日。 授权人（签名）： 被授权人（签名）： （企业盖章） 年 月 日 法定代表人身份证明 委托代理人身份证明 （身份证复印件） （身份证复印件） 三、企业驻青负责人简历 姓 名 性 别 出生年月 （贴1寸彩色 照片） 职 务 职 称 最高学历 毕业院校 毕业时间 毕业专业 身份证号 安全生产考核合格证书编号 从事通信建设工作经历 年 联系电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 任职文件、身份证、职称证书、学历证书复印件请另加附页。 本人签字： 年 月 日 四、企业驻青工程技术和经济管理人员情况 序号 姓名 性别 职称 安全生产考核证书编号 通信建设工程 概预算证书编号 出生 年月 从事通信建设年限 毕业院校 专业 毕业时间 身份证号 A类 B类 C类 注：可续页 五、企业在青技术装备概况 序号 设备名称 规格型号 数 量 主要性能 备注 注：可续页 六、企业在青业绩情况一览表 序号 项目名称 开工 时间 竣工时间 工程 规模 投资额 （万元） 合同额 （万元） 质量 情况 建设单位 施工单位 设计单位 监理单位 注：可续页 七、省外入青参建通信建设企业建设告知登记审核表 企业名称 企业法定代表人 承诺 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重承诺： 本企业提供材料的全部数据、内容真实、准确，如有虚假，本企业愿接受有关部门依法给予处罚。本企业在青海省参与通信工程建设活动，严格遵守国家及工业和信息化部相关法律、法规和规章制度，贯彻执行通信行业标准，保证通信工程质量和安全生产，服从青海省通