从治疗危险因素到治疗动脉粥样硬化 北京天坛医院教学教程.pptVIP

评估易损斑块---HR-MRI 评估易损斑块 hsCRP＞3g/L MES 心脏检查 左心房附壁血栓 卵圆孔未闭 EKG HOLTER TTE TEE TCD发泡试验 CTA/HR-MRI 颈动脉超声检查IMT和斑块 MRI检查主动脉和颈动脉斑块 CT进行冠脉钙化评分 踝臂指数 超声检测肱动脉血管反应性 多血管床评估 卒中十大危险因素 INTERSTROKE ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23. 人群归因风险比(%) 危险因素 2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素 2014 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 Stroke.2014 May; 心电监测可能检测出隐匿性NVAF 临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否 存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/ TIA史患者 提供抗凝治疗（B级） Neurology? 2014;82:716–724 检出大动脉粥样硬化 卒中二级预防：改变观念：从干预危险因素到干预动脉粥样硬化 明确诊断是前提 针对大动脉粥样硬化进行有效的治疗 PLAC1(A) ARBITER(C) KAPS(A) LPD(A) CAUS(A) ACAPS(A) REGFESS(A) ASAP(C) ASAP(A) MARS(A) AFBITER(A) RBGRESS(C) ACAPS(C) CAJUS(C) KAPS(C) PLACII(C) MARS(C) URD(C) LDL-C降低幅度（%） IMT变化（%/年） Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909. 他汀每降LDL-C10%，颈动脉IMT每年减少0.73% -6 -4 -2 0 2 4 6 5 -5 -15 -25 -35 -45 -55 并非所有的降脂药物均能减少卒中再发风险 Manktelow BN, et al. Stroke. 2009;40:00-00. 他汀 卒中 12% (P=0.05) 贝特 卒中 48% (P=0.09) 在所有降脂药物中，只有他汀能减少卒中再发风险 ENHANCE研究：依折麦布强效降低LDL-C，未能阻断颈动脉IMT进展 John J.P. Kastelein et al. N Engl J Med 2008;358:1431-43 颈动脉IMT平均改变(mm) 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.00 0 6 12 18 24 月 辛伐他汀 /依折麦布 辛伐他汀 依折麦布+辛伐他汀 vs. 辛伐他汀： 0.0111 mm vs. 0.0058 mm，P=0.29 两组间CIMT无显著性差异 辛伐他汀 /依折麦布 辛伐他汀 LDL-C自基线变化值% 依折麦布+辛伐他汀 vs. 辛伐他汀： 58% vs. 41%，P0.01 依折麦布强效降低LDL-C ENHANCE研究：家族性高胆固醇血症患者（n=720），分别给予依折麦布+辛伐他汀 或 辛伐他汀，评估对颈动脉IMT的影响，随访两年 主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值 Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433. 多效性作用机制 (早期/快速作用) 降脂 (较慢/长期作用) 内皮功能不全 / 激活 高凝/ 血小板激活 抑制 抑制 抑制 抑制 炎症/ 免疫激活 他汀 肝脏 胆固醇 合成 斑块破裂/ 血栓栓塞 稳定逆转斑块 血栓 脂核 他汀 为何只有他汀能减少卒中再发风险？他汀抗AS源于降LDL-C及多效性 ARBITER研究强化他汀治疗对动脉生物学影响的研究 研究设计：单中心、随机、开放性、平行组研究 与普伐他汀的“头对头”研究 符合NCEP ATP Ⅱ降脂治疗标准 年龄≥18岁 排除标准： 目前正在接受降脂药物治疗 已知对他汀类药物不耐受 颈动脉内膜剥脱术病史 立普妥80mg/日 普伐他汀40mg/日 随访12个月 161名患者 主要终点：1年后颈总动脉内膜中膜厚度(IMT)平均变化值 Taylor AJ, et al.Circulation. 2002;106:2055-2060 ARBITER研究立普妥80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块 Taylor AJ, et al.Circulation. 2002;106:2055-2060 -0.034 -0.04 -0.03 -0