肠结核和结核性腹膜炎重点培训.pptVIP

第二节 结核性腹膜炎 定义： 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。 一.病因和发病机制 (一)病原菌:结核分枝杆菌 (二)感染途径 1.腹腔内的结核病灶直接蔓延为主 2.常见原发病灶: ◇肠系膜淋巴结核 ◇输卵管结核 ◇肠结核 二.病理 病理解剖特点:分为三型 (一)渗出型:多见 ◆腹膜充血、水肿、有纤维蛋白渗出。 ◆腹水：少至中等量腹水，草黄色或淡血性。 (二)粘连型:多见 ◆大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚 ◆肠袢和其他脏器相互粘连 ◆常发生肠梗阻 (三)干酪型：属重型，并发症多 ◆以干酪样坏死为主，多由渗出型或粘连型演变而来。 ◆结核性脓肿。 ◆可形成瘘道或瘘管：向肠腔、腹腔、阴道 ?三.临床表现 (一)全身症状 1.结核毒血症状 约占67－95％ ◇发热: 低热或中等发热,弛张热较多见 渗出型、干酪型:可有高热,毒血症状明显 ◇盗汗 2.伴严重肺结核者： 可有消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎。 维生素A缺乏症等营养不良的表现。 3.在育龄妇女中，停经不育者较常见。  (二)腹痛 1.疼痛性质: ◇持续性隐痛、钝痛或不痛 ◇阵发性绞痛: 并发不完全性肠梗阻时 ◇偶有急腹症： 干酪样坏死病灶破溃或结核急性穿孔所致。 2.部位： ◇脐周：多见 ◇下腹部 ◇全腹 （三）腹部触诊 1.常见体征:腹壁呈柔韧感 一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征 产生机制:腹膜轻度刺激或有慢性炎症 2.轻压痛 3.干酪型结核性腹膜炎:压痛明显且有反跳痛 (四)腹水:少至中等量腹水 腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。 少量腹水需借助B超检查。 (五)腹部肿块 1.部位:多见于脐周 2.形状:大小不一、呈结节状、活动度小。 3.肿块形成原因: ◇增厚的大网膜 ◇肠系膜淋巴结肿大 ◇粘连成团的肠曲 ◇干酪样坏死脓性物积聚 （六）其他 1.腹泻:3-4次/日,大便呈糊样 产生机理: 腹膜炎症刺激、腹膜炎致肠功能紊乱。 2.腹泻与便秘交替出现: 粘连型结核性腹膜炎患者以便秘更为常见 四. 实验室及其他检查 (一)血象 、红细胞沉降率和结核菌素(PPD)试验 1.贫血:轻度至中度 2.WBC计数多正常或稍偏高，少数偏低。 3.ESR一般增快 4.PPD试验:呈强阳性者对诊断本病有帮助， 但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。 (二)腹水检查　 1.草黄色渗出液，静置自然凝固，少数呈血性; 2.比重一般超过1.018;渗出液性质； 3.蛋白含量在30g/L左右; 4.白细胞计数超出5×106／L，以L为主; 5.腹水腺苷脱氨酶活性 ，结核性腹膜炎; 6.腹水动物接种阳性率可达50％以上。 (三)腹部B超检查:少量腹水 (四)腹部X线检查　 1.钡餐检查: 如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。 2.腹部平片: 有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。 (五)腹腔镜检查　 1.有腹膜广泛粘连者禁忌检查。 2.适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙， 3.活组织检查有确诊价值。 五.诊断与鉴别诊断 (一)诊断依据 1.中青年患者,有结核病史,伴有其他部位结核的证据。 2.长期发热原因不明,伴有腹痛、腹胀、腹壁柔韧感或腹部包块。 3.腹水为渗出性质,以L为主,普通细菌培养为阴性。 4.X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。 5.PPD试验强阳性。 （二）鉴别诊断 1.与有腹水的疾病鉴别　 (1)肝硬化腹水: ◇肝功能异常 ◇门脉高压 ◇脾功亢进 ◇肝病面容 ◇蜘蛛痣 ◇腹水为漏出液 (2)癌性腹水: ◇多为血性腹水 ◇反复腹水检查可找到癌细胞 (3)其它: ◆Meigs(明治)(Meigs syndrome)是指: 卵巢原发良性肿瘤合并胸腹水,切除肿瘤后胸腹水消失而不再复发的一组临床综合征, 引起 Meigs综合征的卵巢肿瘤常见为实性纤维瘤或纤维样瘤。 ◆Budd-Chiari(邦德-茨瑞)综合征： ◇是一种由于肝脏静脉血流受阻引起的综合征,通常是因肝脏大静脉内血栓形成所致，临床上并不多见。 ◇肝静脉及其开口先天性缺如可引起Budd-Chiari综合征， ◇但通