肠内营养病例分享讲解说明.pptVIP

肠内营养病例分享 病情介绍 患者男，31岁，62kg，因饮酒后出现呕吐,左上腹疼痛1天收住消化内科 入院查体： 腹肌紧张，左中上腹压痛，反跳痛 心肺(-) 病情介绍 WBC 13.8×109/L，中性粒细胞85% 血尿淀粉酶正常 胸片、腹部B超未见异常 病情介绍 予禁食、解痉、制酸、抗感染等治疗 第二日患者腹痛缓解 T39.3℃，呼吸浅快，30次/分,左肺呼吸音减弱,鼻塞吸氧SpO2＜90%,HR112次/分 WBC 23.2×109/L，中性粒细胞91.6% 转入ICU 病情介绍 仍然发热，呼吸困难，无呕吐、腹痛 腹部症状消失，呼吸困难不改善 病情介绍 CTPA 病情介绍 第四天B超：左侧胸腔大量包裹性积液，内可见液气平面 穿刺引流，引流液脓样，胸水常规示渗出性改变 病情介绍 第五天食道造影：食道下段贲门区左侧造影剂外漏，瘘口宽2CM，造影剂进入左侧胸腔 病情介绍 明确诊断：自发性食管破裂 确诊当天：禁食，胃肠减压，左侧胸腔闭式引流，继续抗感染 第六天（确诊后第二天）：放置鼻肠管，开始营养支持 病情介绍 1-5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PN (KCAL) 1100 1100 1100 1100 1100 1100 1100 EN-BPL 进食 100 400 500 1000 1000 1500 1000 1000 1000 EN-NQL 500 1000 1000 ALB 28 33.5 35 40.5 40.6 AGI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 整个营养支持期间血糖水平波动于5.2~8.9mmol/L 营养支持方案 病情介绍 反复复查CT、B超示左侧胸腔包裹性积液，反复行B超引导下穿刺引流，冲洗 左胸腔引流液培养：草绿色链球菌，口腔链球菌、表皮葡萄球菌、变异链球菌、产酸克雷伯菌、气球菌、臭鼻克雷伯菌，给予莫西沙星、舒普深、万古霉素抗感染治疗 第25日 第25日 病情介绍 25天 34天 第45日 病情介绍 讨 论 自发性食管破裂它是指健康人非直接创伤、非异物、非食管及邻近器官疾病引起的食管全层破裂 往往有食道压力的剧烈改变 讨 论 几乎都发生在食管下1/3段 多见于左侧，呈纵向，长约2cm-8cm 空气、消化液、食物残渣及大量的细菌通过食管破口进入纵隔，并可穿破纵隔胸膜进入胸腔 死亡率大于50% 讨 论 发病24小时以内主张手术修补 抗感染，局部引流、冲洗，营养支持 肠内营养发挥重要作用 肠内营养面临的问题 什么时候开始 从什么途径给 给什么制剂 给多少 时 机 欧洲危重病医学会 腹部疾病工作组 Intensive Care Med, 2012, 38(3) :384-394 胃肠功能评估 急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI) AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍 AGI 严重程度分级： AGIⅠ级（有发生胃肠道功能障碍或衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） 时 机 AGI 1级 建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 AGI 2级 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 AGI 3级 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养 AGI 4级 暂时不给予营养 途 径 肠内营养的途径 鼻空肠管 鼻十二指肠管 经皮内镜下空肠造口 PEJ 经皮内镜下胃造口 误吸风险 鼻胃管 有 无 时间长于6周 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中华医学会重症医学分会 病人能经口进食么？ 胃肠是否有功能？ 消化吸收功能是否正常？ 需要限制水的摄入么？ 标准配方 高热卡配方 预消化制剂（短肽） 经口进食（能摄入80%以上的营养） 肠外营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中华外科杂志 2006年9月第44卷第19期 目 标 量 推荐意见6： 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）（C级） 第一周EN+PN；第二周达到目标量以后全EN 监 测 胃肠功能：AGI 1级 耐受情况 支持效果 血糖 监 测 肠内营养时腹泻的发生率20~40% 相关因素：输注速度、量、温度，是否含有膳食纤维，低蛋白血症，广谱抗生素的使用 减慢速度，稀释，增加膳食纤维 谢 谢！