急性胸痛的急诊思维与处理规范.pptVIP

急性胸痛的急诊思维与处理规范 济宁市第一人民医院急诊医学科 杨慎启 一、急性胸痛概述 急性胸痛是急诊内科最常见的病人群之一。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人约占急诊内科病人的5%-10％，在三级医院里更是占了20%-30%。 急性胸痛的临床特点 病种繁多 临床表现差异大 严重者危及生命 可救治性 以急性胸痛为首发表现的致命性疾病 以急性胸痛为首发表现的常见致命性疾病包括： 急性冠脉综合征（ACS） 急性肺栓塞（PE） 主动脉夹层 张力性气胸 它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。 其中，ACS发病率高（约占45%），致死致残率高，是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。 致命性胸痛性疾病急诊治疗的时效性 AMI后1h内得到再灌注治疗，死亡率为1%；6h内得到治疗，死亡率约为10-12%。 --在再灌注治疗的时间上，期望是溶栓开始(D-N时间)在30min内，血管介入(PCI)开始(D-B时间)在90min内。 急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治疗，早期死亡率约为每小时1%，半数左右将死于发病后48小时内。 急性胸痛病人误诊漏诊率高 国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，每年有3％-5%在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 如何避免误诊漏诊 时刻保持对这些疾病的警惕性； 掌握这些疾病主要的临床特征； 鉴别这些疾病的合理流程； 能够提供必要的检查手段。 我国急性胸痛诊治现状 胸痛诊治缺乏规范流程 治疗不足现象严重 许多医生不能将急性胸痛迅速准确甄别，延误了救治时间，甚至造成严重后果。 STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3% 。 D2N时间平均55-61分钟。 治疗过度现象普遍存在 近60%的低危ACS患者接受了介入治疗，而2/3的高危病人未接受介入治疗 规范胸痛诊治，简化和优化胸痛的诊治流程很有必要 关于“胸痛中心” “胸痛中心”是为降低AMI的发病率和死亡率提出的概念。 通过多学科合作，包括急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、血管外科、消化内科、呼吸内科、疼痛科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。 目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低或避免心肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。 二、急性胸痛的原因 胸痛的来源 急性胸痛的分类 胸痛的来源 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等； 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等； 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等； 功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气。 急性胸痛的分类 稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 急性非特异性心包炎 主动脉夹层 急性胸痛的分类 自发性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌 胸膜炎 胸膜肿瘤 急性胸痛的分类 肋软骨炎 胸壁神经病变 胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛 急性胸痛的分类 胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。 焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。 三、急性胸痛的急诊思维 早期识别以急性胸痛为主要表现的常见致命性疾病。 警惕不典型的急性胸痛。 对于不能确诊的急性胸痛病人应留观6小时以上，动态观察，避免出现离院后猝死。 急性胸痛诊断思路 胸痛性质复杂多样，不能简单分类。 需对患者系统评估，以合理鉴别各种病因。 病史和体格检查是诊断胸痛病因的关键。 80%-90%胸痛病例，通过问病史、查体和心电图可提供鉴别诊断所需的信息。 诊断思维的程序 疼痛的部位和放射； 疼痛的性质； 疼痛诱发的因素； 疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状； 放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛是心脏缺血性胸痛的典型症状，也可见于急性心包炎。 放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。 放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下病变。 心脏缺血性胸痛呈压迫性、压榨性、闷涨感。 心包炎、胸膜炎和肺栓塞呈刀割样锐痛。 主动脉夹层为突发的撕裂样剧痛。 功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛。 胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。 肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超过15秒； 稳定性心绞痛持续2至10分钟； 不稳定心绞痛持续10到30分钟； 急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状