医疗文书书写知识培训(67页）.pptxVIP

医疗文书书写知识培训1、医疗文书的作用2、我院医疗文书书写方面存在的主要问题3、针对性措施4、病历书写规范5、住院病历书写评分标准主要内容林巧稚大夫病历从病历来看，这份病历写于1946年、林巧稚大夫在北平中央医院坐诊的时候，记载的是一名王姓女子的病情。根据基本病情介绍，患者曾经在其他医院被误诊为子宫肌瘤，到了林巧稚这里，被确诊为卵巢囊肿，并做了手术。病历共有5页，一半中文，一半英文，两相对照，一丝不苟，且不论是中文部分还是英文部分，书写端正工整，一目了然。医疗文书的作用1.提供病人的信息资料2.提供教学及科研的重要资料 3.提供评价依据4.提供法律的证明文件. 医疗文书的作用1.提供病人的信息资料：医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。 2.提供教学及科研的重要资料：完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。 医疗文书的作用3.提供评价依据：完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作