受保护健康资讯透露授权表-cigna.pdfVIP

受保護健康資訊透露授權表 我以本表格授權 Cigna Behavioral Health* 、其代理人或關係企業可向本表格中指明的個人或實體透露下述受保護健 康資訊 (PHI) 。 請注意： 並非公開您 PHI 的每一種情況都需要本表格 。例如 ，向下列個人公開資訊時即可能不需要本表格： › 客戶的配偶 (當雙方皆投保 Cigna Behavioral Health 計畫時) › 未成年人或其他受撫養人的父母 › Cigna Behavioral Health 檔案中登記的個人代表 只要上述人員順利通過來電者身分驗證流程 ，我們就會依其要求向他們透露您的特定 PHI 。 第 1 至第 6 部分都必須填妥，本授權表才會生效 (請於本表格工整填寫您的回答) 表格未完整填寫將不予處理，並將退回給申請人填寫缺漏資訊。 1. 身分驗證 客戶的身分資訊：(以下資訊為身分驗證所需 。) 其資訊要被透露的客戶姓名：______________________________________________________________________________ 出生日期： ___________________________________________________________________________________________